FINGOG-työryhmän laajasta taustamateriaalista kokoama gynekologisten syöpien Kelpo hoito -ohjeisto valmistui ensi kerran joulukuussa 2012. Kyseessä ei ole Käypä hoito -suosituksen tasoinen näyttöön perustuva katsaus, vaan työryhmän käsitys siitä, kuinka gynekologisia syöpiä tulisi hoitaa.

Ohjeiston ensimmäinen päivitys valmistui joulukuussa 2014. Hoito-ohjeisto on kokonaisuudessaan päivitetty helmikuussa 2024. Jatkossa ohjeiston päivitystarpeita tarkastellaan pienryhmässä puolivuosittain, ja niitä tehdään syöpäkohtaisesti aina tarpeen vaatiessa. Päivityksen ajankohta löytyy kunkin syöpätyypin otsikon alta, ja päivitetyt kohdat korostetaan punaisella.

Toivomme ohjeiston palvelevan tarkoitustaan ja helpottavan gynekologisia syöpäpotilaita hoitavien lääkäreiden kliinistä työtä. On huomioitava, että gynekologisten syöpien potilaskohtainen hoito suunnitellaan yhteistyössä yliopistosairaaloiden moniammatillisten hoitokokousten kanssa (MDT). Mikäli potilaan yksilöllisten seikkojen takia poiketaan hoitolinjoista, on se suositeltavaa dokumentoida sairauskertomukseen.

Päivitetty 16.2.2025.

• Muutosten biopsointi stanssilla tai inkiisiolla, ei ekskiisiolla
  • multifokaalisessa taudissa kaikkien leesioiden biopsointi
  • P16 määritys kaikista vulvanäytteistä HPV assosiaation määrittämiseksi
    • HPV-independent muutoksista p53 IHC
• Kliininen dokumentaatio
  • muutoksen sijainti, koko, etäisyys keskiviivaan, etäisyys uretraan, vaginaan ja anukseen, muutoksen mobiliteetti.
  • Muutoksen valokuvaaminen mahdollisuuksien mukaan
  • HPV-testi cervixistä
• Kuvantaminen:
  • Vulvaan tai perineumiin rajautuvia ≤2 cm kasvaimia, joiden invaasiosyvyys ≤1mm, (pT1a tai Ia) ei tarvitse välttämättä kuvantaa
  • Nivusten ultraäänitutkimus ja tarvittaessa UÄ-ohjattu biopsia, jos primaarituumori >2cm tai invaasiosyvyys > 1mm (Stage IB)
    • jos uä:ssä tulee epäily imusolmukemetastaasista, sitten vartalon TT
  • Jos kliinisesti epäily leviämisestä ympäröiviin kudoksiin (urethra, rakko, vagina, anus), suositellaan MRI-tutkimusta kattaen nivuset ja vulva (stage ≥ II)
  • Mahdollisen etämetastaasin biopsiaa suositellaan
• Clinical frailility assessment
• Kasvainmerkkiaineena voi käyttää SCC
• HIV harkiten, etenkin nuorilta potilailta
• Suositellaan käyttämään FIGO ja TNM luokitusta rinnakkain

*) inguinaaliset tai femoraaliset imusolmukkeet

• Radikaali paikallispoisto, tavoitteena tuumorivapaat marginaalit
  • Jos invasiivinen muutos ulottuu marginaaliin, suositellaan uusinta resektiota
  • Distaalisen uretran resektio ≤ 1.5 cm ei yleensä vaikuta pidätyskykyyn
• SLN, jos < 4cm kasvain, > 1 mm invaasio, ei imusolmukemetastaasi epäilyä. Jos muutos ≤1 cm keskiviivasta, bilateraalinen SLN
  • jos SLN ei löydy, tulee tehdä nivussolmukkeiden poisto kyseiselle puolelle
  • jos SLN todetaan metastaasi, tulee harkita lisätoimenpiteenä joko nivussolmukkeiden poistoa tai sädehoitoa
  • jos SLN:ssä makrometastaasi (>2mm), suositellaan kyseisen puolen nivussolmukkeiden poistoa
  • jos SLN:ssä mikrometastaasi (≤2mm) tai ICT, annetaan ensisijaisesti sädehoito tai toissijaisesti voi harkita nivussolmukkeiden poistoa
  • Jos on tehty bilateraalinen SLN ja todetaan unilateraalinen metastasointi, kontralateraalisen metastaasin riski on matala ja jatkohoito voidaan rajoittaa affisioituneelle puolelle
    • ≥ 3 cm tuumoreissa kuitenkin muistettava kontralateraalisen metastasoinnin mahdollisuus
• IF LND, jos > 4cm kasvain tai multifokaalinen muutos
  • keskiviivan tuumoreissa bilateraalinen IF LND
  • jos metastasointi ipsilateraalisissa imusolmukkeissa, suositellaan myös kontralateraalisten imusolmukkeiden poistoa
• Vartijaimusolmukkeen jääleiketutkimukseen liittyy riski, että mahdollinen mikrometastaasi jää löytymättä lopullisessa leikkeessä tai metastaasin koko ei vastaa todellista kokoa
  • Jääleiketutkimus tehdään, jos epäily kliinisesti metastasoinnista vartijaimusolmukkeessa

Liitännäishoitona pääsääntöisesti sisplatiinitehosteisena leikkauksen jälkeen:

• nivusten ja lantion (iliaca interna, iliaca externa ja obturatoriuskuoppa) Annos 45–50.4 Gy 25–28 fraktiossa (1.8-2 Gy /fraktio).
  • Vartijaimusolmukkeen ≤ 2 mm metastaasin ja ITC:n ensisijaisena hoitovaihtoehtona on sädehoito (50 Gy) IF LND:n sijaan jos sädehoito päästään aloittamaan alle 6 viikkoa leikkauksesta
  • Mikäli vartijaimusolmukkeen metastaasi on > 2 mm, tulee tehdä IF LND ja sen jälkeen kemosädehoito (50 Gy) mikäli todetaan lisää imusolmukemetastaaseja tai ekstrakapsulaarista tuumorin leviämistä
  • Mikäli makrometastaaseja tai ekstrakapsulaarista leviämistä, suositellaan IF alueelle boosteria 54-56 Gy (jos makroskooppista tautia ei enää nähtävillä)
  • Mikäli makrometastaaseja on vielä jäljellä, annos 64-66 Gy
  • Mikäli lantion alueella suurentuneita imusolmukkeita, suositellaan 57-60 Gy boosteria
• vulvaan, jos leikkausmarginaalissa on syöpää eikä lisäresektioon ole mahdollisuutta. Suositellaan 60-66 Gy boosteria ulkoisella sädehoidolla tai brakyterapiaa
  • Jos vulvan leikkausmarginaalit (niukat tai) positiiviset, CTV:n tulisi kattaa alue noin 2 cm marginaaleilla. Merkkilankaa voidaan käyttää arvessa booster-alueen määrittämiseksi.
  • Vulvan sädehoitoa voidaan harkita, jos useampia paikallisen uusiutuman riskitekijöitä: niukat leikkausmarginaalit (alle 2-3mm), lymfovaskulaarinen tai perineuraalinen invaasio, >5 mm invaasiosyvyys sekä kasvaimen suuri koko
  • Marginaalien ollessa negatiiviset, CTV:n tulisi kattaa koko operatiivinen alue. Mikäli vulvassa tai jalassa ödeemaa, voidaan tarvita adaptiivista sädehoitoa tai pehmytkudosten kuvantamisohjausta.
• Hoidon tulisi alkaa niin pian kuin mahdollista ja hoitotaukoja tulisi välttää
  • Tavoiteaika alle 15 viikkoa kirurgiasta sädehoidon päättymiseen
• Akuutit haitat (mm. ripuli, uupumus, iho-limakalvoreaktiot) ovat yleisiä ja niiden aktiivinen hoito on tärkeää, jotta hoitotauot tai hoidon keskeyttäminen voidaan välttää

• Re-resektio vain jos syöpää marginaaleissa
• LS/dVIN/HSIL marginaalissa hoidettava yksilöllisen suunnitelman mukaan ja seurattava pitkään, sillä näillä esiastemuutoksilla marginaalissa on suurempi vaikutus paikallisiin uusitumiin kuin lyhyillä marginaaleilla itsessään

• Definitiivisenä hoitona inoperaabeleille potilaille kemosädehoito ensisijaisesti sisplatiinipohjaisena vulvan ja paikallisten imusolmukkeiden alueelle sekä booster vulvan alueelle brakyterapialla tai ulkoisella sädehoidolla.
• Hoitoalue: koko vulva, lantion imusolmukealueet (yläraja 1 cm iliaca communis- bifurkaation yläpuolella, sisältäen iliaca interna, iliaca externa, obturatorius kuoppa, nivunen syvän femoraaliarterian haaroihin asti), annos min. 50 Gy
• hoitoalueen ylärajaa voidaan tarvittaessa nosta 2 cm kraniaalisimman positiivisen lantion imusolmukkeen yläpuolelle
• PET-positiivisille imusolmukkeille SIB booster ad 60(-66) Gy
• Brakyhoito (interstitielli) yhden viikon aikana vulvan tuumorin alueelle 12-25 Gy, edeltävästi parin viikon tauko EBRT ja BT välillä.
• Jos käytetään externia boosteria vulvaan, voidaan hoitaa annokseen 70 Gy
• Arvioidaan hoitovaste 3 kk kemosädehoidon päättymisestä ja jos tautiresiduaalia, voidaan harkita leikkaushoitoa
• Lantion ulkopuolisiin metastaaseihin voi harkita sädehoitoa paikalliskontrollin saavuttamiseksi

• Harkitse MMR-, PD-L1-, TMB- ja NTRK fuusiogeeni -tutkimuksia
• Levinneen tai uusiutuneen taudin systeemisen hoidon suositeltavin vaihtoehto on sisplatiini/karboplatiini + paklitakseli +/- bevasitsumabi
• Muita vaihtoehtoja ovat sisplatiini, karboplatiini, paklitakseli, sisplatiini+vinorelbiini tai sisplatiini+gemsitabiini
• Kohdunkaulansyöpätutkimuksien perusteella pembrolitsumabia yhdistettynä platinapohjaiseen kemoterapiaan (+/- bevasitsumabiin) voi harkita potilaskohtaisesti (PD-L1 positiivisille [CPS≥1] tai dMMR/TMB-H) edenneessä/uusiutuneessa vulvakarsinoomassa, vaikka lääkettä ei ole virallisesti hyväksytty vulvakarsinooman hoitoon (sairaalakohtainen lupa)
• Mikäli progressio ensilinjan platinapohjaisen hoidon jälkeen, ei ole suositusta standardihoidosta
• larotrektinibi NTRK+ kasvaimissa

Vulvan uusiutumat

• osa uusiutumista uusia primaarikasvaimia, jonka vuoksi kirurgista nivusimusolmukkeiden levinneisyyden selvittämistä tulisi harkita, mikäli ei kliinisesti viitettä IFN metastaasista
  • Jos ei aiempaa kirurgiaa nivusten alueille, SLN voidaan harkita
• mikäli mahdollista, radikaali paikallispoisto 2 cm marginaalein tarvittaessa plastiikkakirurgisten kielekkeiden kanssa. Jos imusolmukepoistoja ei ole tehty aiemmin tai on poistettu vain SLN, IF LND kuten aiemmin kuvattu.
• Postoperatiivisen kemosädehoidon indikaatiot noudattavat ensilinjan hoidon indikaatioita
• Laajoissa uusiutumissa voidaan harkita lantion eksenteraatiota

Nivusen uusiutumat

• Laaja kuvantaminen MRI:lla, vartalon TT ja/tai PET-TT tutkimuksella
• Biopsia mahdollisuuksien mukaan
• IF LND tai kirurginen debulking jos mahdollista, ja nivusen kemosädehoito, jos aiemmin ei ole annettu sädehoitoa.
• Muutoin etenemistä jarruttava sytostaattihoito ja muu oireenmukainen hoito.
  • Pelkän sytostaattihoidon haitat saattavat ylittää odotettavissa olevan hyödyn

Lantion alueen imusolmukeuusiutumat

• suositellaan kemosädehoitoa jota edeltävästi voi harkita kirurgista debulkingia

Kaukouusiutumat

• Jos yksittäinen kaukouusiutuma, kirurgiaa tai stereotaktista sädehoitoa voidaan harkita biopsiavarmennuksen jälkeen
• muussa tilanteessa systeemihoidot

Palliatiivinen hoito

• varhainen palliatiivinen hoito parantaa oireiden kanssa pärjäämistä ja loppuelämän hoitoa
• palliatiivista kirurgiaa voidaan harkita tietyissä tilanteissa
• kontinenssin menetyksen / virtsaummen hoito (avanteet, rakkokatetrit/-diversiot)
• kroonisten haavojen hoito
• kivun hoito (lääkitys, paikallispuudutteet, kipusädehoito)

• alaraajaturvotuksen ehkäisy ja hoito: lääkinnälliset hoitosukat, lymfaterapia, painemansettihoito, liikunta, painonpudotus, iho-ongelmien ennaltaehkäisy ja tehokas varhainen hoito
• introituksen ja vaginan ahtautuminen: venytyshoidot, limakalvojen paikallishoidot, paikalliset kirurgiset plastiat introitukseen
• seksuaalista ja psykososiaalista neuvontaa tulee tarjota
• paikallisestrogeeni
• sädehoidon aiheuttamassa varhaisessa menopaussissa hormonikorvaushoitoa tulee harkita
• urologin tai gastroenterologin konsultaatio, jos sädehoidosta pitkäaikaisia elämänlaatua heikentäviä virtsarakko- tai suolihaittoja

Päivitetty helmikuussa 2024.

• Vulva ja vagina tutkitaan aina gynekologisessa asennossa
• Poikkeavat alueet kuvaillaan huolellisesti potilaskertomukseen (tarkka sijainti kellotaululla, laatu, määrä, koko, etäisyys keskilinjaan ja kriittisiin rakenteisiin)
• Valokuvat muutoksesta
• Biopsiat stanssilla (≥ 4mm), ei veneviiltoa, vältetään ekskiisiota
  • Biopsoidaan kaikki pigmentoituneet muutokset
• Maligneja melanoomia 5-10% vulvan maligniteeteista
  • Nodular, superficial spreading, lentiginous
  • Iho vs. limakalvo
• Vulvan melanoomissa erilainen mutaatioprofiili kuin ihomelanoomissa
  • BRAF-mutaatiot↓ (3% vs 50%)
  • Instabiliteetti ↓
  • C-Kit mutaatiot ↑ (imatinibi, nilotinibi)
• Jos palpaation tai melanooman paksuuden (Breslow’n mitta yli 4 mm) perusteella epäillään lähi-imusolmukealueen etäpesäkkeitä, potilaalle tehdään ennen leikkausta imusolmukealueen kuvantaminen (UÄ tai CT) ja epäilyttävistä imusolmukkeista otetaan kuvantamisohjattu neulanäyte (mielellään paksuneulabiopsia)
• Alavatsan MRI vaginan geelitäytöllä voi auttaa leikkauksen suunnittelussa
• Vartalon TT / PET-TT

• Kirurginen marginaali
• Breslow ≤ 2.0 mm: leikkausmarginaali 1 cm
• Breslow > 2.0 mm: leikkausmarginaali 2 cm
  • Leikkausmarginaalia suurennetaan, jos primaarituumoriin liittyy satelliittipesäkkeitä
• Radikaali (= alla olevaan faskiaan saakka ulottuva) paikallispoisto tai hemivulvektomia
  • preparaattiin voidaan ottaa mukaan ad 1,5 cm uretraa ilman pidätyskyvyn ongelmia
  • mukaan myös melanoma in situ
    • (pinnallisempi poisto ja) marginaali 5 mm
• Imusolmukkeet
  • SLNB suositellaan jos
    • Breslow > 1.0 mm ja melanooma on kliinisesti paikallinen (T2-4N0M0)
  • SLNB voidaan harkita
    • ohuissa T1-melanoomissa (paksuus ≤ 1mm) jos Breslow 0.8-1mm tai melanooma on ulseroitunut, erityisesti jos potilas nuori (<40-50v), primaarikasvaimessa mitooseja tai LVI
    • histologisesti vaikeasti tulkittavissa kasvaimissa tai jos melanooman paksuus on jäänyt epäselväksi epäadekvaatin biopsiatavan vuoksi
  • SLNB vasta-aiheet
    • heikko yleistila, lyhyt elinaikaennusta korkean iän tai vakavien liitännäissairauksien vuoksi
    • kliinisesti todetut imusolmuke etäpesäkkeet tai melanooma levinnyt muihin elimiin
    • raskausaikana siniväriä (sikiötoksinen)/ICG:ta ei tule käyttää, mutta raskaus ei ole gammakuvaukselle ehdoton vasta-aihe
  • Iliakaaliset ja pelviset vartijaimusolmukkeet voidaan jättää poistamatta, jos radioaktiivisimmat vartijaimusolmukkeet pinnallisella nivusalueella
  • Vartijaa ei lähetetä jääleikkeeksi
  • Jos vartijassa todetaan mikrometastaasi, IF LND ei paranna ennustetta, joten hoidetaan seurannalla/adjuvanttihoidolla
  • Jos vartijaa ei löydy, ei näyttöä LND:n ennustetta parantavasta hyödystä
    • työryhmä ei suosittele LND:ta, mutta suosittelee nivusten ultraääniseurantaa keskikorkean riskin seurannan mukaisesti
  • Täydentävää imusolmukepoistoa puoltavat:
    • Metastaattisia vartijaimusolmukkeita ≥ 3
    • Metastaasin koko ≥ 4 mm
    • Metastaasin invaasio imusolmukkeen ulkopuolelle rasvakudokseen
    • Primaarituumorin satelliittipesäkkeet
    • Vartijasolmukkeen imutieinvaasio
    • Potilaan immunosupressiivinen lääkitys
    • Mahdollisesti myös jos Breslow ≥ 4.0 mm ja/tai melanooman ulseraatio
• IF LND uni-/bilateraalisesti
  • Jos kliinisesti nivusmetastaasi (palp/rtg + PAD)

Vaginan melanooman kirurginen hoito (laaja ekskiisio, lantion eksenteraatio, APR) suunnitellaan yksilöllisesti

• Adjuvanttihoidosta konsultoidaan onkologia
• Sädehoito parantaa paikalliskontrollia, ei elinaikaa
• Tulisi harkita potilaalle, jolla suuri riski paikallisresidiiville (suuri residuaalitaudin määrä, läpikasvu kapselista, makroskooppinen imusolmukemetastaasi, ≥3 nivusimusolmukemetastaasia tai yksittäinen metastaasi ≥ 4 cm)
• Voidaan harkita, jos niukat tai positiiviset marginaalit eikä re-resektion mahdollisuutta, jos aloitus alle 6 vkoa kirurgiasta (paitsi jos systeemistä hoitoa annetaan ennen sädehoitoa)

• Konsultoidaan onkologia
  • IO-hoidoilla vasteet vähäisempiä limakalvo- kuin ihomelanoomissa
  • Sytostaattien teho vähäinen
  • Palliatiivinen sädehoito tarvittaessa.

• Paikallisuusiutuma arvessa
• radikaali paikallispoisto 1-2 cm tervekudosmarginaaleilla ± rekonstruktiivinen kirurgia
• imusolmukekartoitusta ei tehdä uudelleen rutiinisti mikäli se on tehty jo primaarihoitovaiheessa
• Satelliitti- tai in-transit uusiutuma
• operoitavissa
  • radikaali paikallispoisto puhtain marginaalein
  • systeeminen adjuvanttihoito
• ei operoitavissa
  • systeeminen hoito
• Paikallinen uusiutuma imusolmukkeessa
• operoitavissa
  • metastaasin poisto ja täydentävä LND, jos ei aiemmin ole tehty
  • systeemisen adjuvanttihoidon harkinta
• ei operoitavissa
  • systeeminen hoito
  • palliatiivinen sädehoito, jos aiemmin ei ole annettu
  • muu oireenmukainen hoito
• Kaukouusiutuma
• hoito riippuu metastaasien määrästä ja paikasta
• resektio, stereotaktinen sädehoito, systeeminen hoito, palliatiivinen sädehoito
• muu oireenmukainen hoito

Päivitetty helmikuussa 2024.

• Kolposkopia, biopsiat
• levinneisyystutkimukset: vartalon TT/PET-TT, sekä alavatsan tai lantion MRI

Tuumorin koko ja lokalisaatio (ylin, keski- tai alin kolmannes) pitää tarkentaa ja dokumentoida, samoin HPV-assosiaatio. Stagingissa tulisi käyttää FIGO-stagingin rinnalla myös TNM-luokitusta.

• emättimen yläkolmanneksen kasvaimen hoito noudattaa kohdunkaulasyövän hoitolinjoja, alakolmanneksen kasvaimen hoito ulkosynnytinsyövän hoitolinjoja
• imunestekierto vaginan yläosasta lantion imusolmukkeisiin, alaosasta nivustaipeiden imusolmukkeisiin ja keskikolmanneksesta molempiin imusolmukealueisiin

STAGE 1

• Kirurginen hoito
  • Radikaalin leikkauksen ja sädehoidon yhdistelmää vältettävä komplikaatioitten ja sivuvaikutusten vuoksi
    • Kirurgiaa voidaan harkita vain alle 2 cm tuumoreissa, jotka eivät ole anuksen tai uretran lähellä, jotta saadaan puhtaat marginaalit ilman urologisia/G-i- kirurgisia toimenpiteitä
    • pyritään 1 cm marginaaleihin (marginaalit oltava puhtaat, ei tunnettuja minimimarginaaleja)
    • Vartijaimusolmuketutkimuksesta ei ole vielä tarpeeksi näyttöä emätinsyövässä
  • Emättimen yläosan kasvain (2 ylintä kolmannesta)
    • radikaali kohdunpoisto + emättimen yläosan poisto + iliakaalinen LND
  • Emättimen alakolmanneksen kasvain
    • paikallinen poisto ja nivusimusolmukkeiden LND
  • leikkauksen jälkeen (kemo-)sädehoito, jos kasvain ulottuu poistoreunoihin tai imusolmukemetastasointi
    • Kemosädehoitoa suositellaan imusolmukepositiivisissa, mutta voi myös harkita marginaalipositiivisissa
• Sädehoito
  • Definitiivinen kemosädehoito (sisplatiini herkistäjänä) leikkauksen sijaan usein ensisijainen varsinkin yli 2 cm ja vaginan keski- tai alaosan tuumoreissa
    • pieni pinnallinen tuumori max. 2cm kooltaan ja alle 7 mm paksuudeltaan, voidaan harkita hoidettavan pelkällä brakysädehoidolla imusolmukestagingin jälkeen
      • Yleensä lantion ulkoinen kemosädehoito + brakyhoito
      • noudatetaan pääosin cervixca:n sädehoitoa
      • tuumorin alueelle kokonaistavoiteannos 70-80 Gy
      • lantion ja/tai nivusten imusolmukealueille 45-50 Gy
      • ovarioitten transpositiota voi harkita premenopausaalisilla
      • kokonaishoitoaika kemosh + braky ei saa ylittää 7-8 vkoa

STAGET II, III ja STAGE IVa

• yleensä hoidetaan sädehoidolla, kts. alempaa
• yksittäisissä tapauksissa lantion eksenteraatioleikkaus voi tulla kyseeseen (kookas fisteli jo primaaristi tai sädehoito kontraindisoitu), mutta tutkimusnäyttö on vähäinen. Harkittava neovaginan mahdollisuus.
• neoadjuvanttihoidosta ei näyttöä

STAGE IVb

• oligometastaattisessa primääritaudissa definitiivinen kemosädehoito + braky + sytostaattihoito (joissain tapauksissa resektio tai stereotaktinen sädehoito)
• hyväkuntoiselle potilaalle laajalle levinneessä taudissa platinapohjainen sytostaattihoito cx-ca:n hoito-ohjetta mukaillen
• palliatiivinen sädehoito
• palliatiivinen hoito, tarv. Stoomat/stentit
• Immunologinen hoito harkittavissa PDL-1- positiivisilla cx-ca:n hoito-ohjetta mukaillen

• ulkoinen sädehoito 45 GY lantion ja imusolmukkeiden alueelle annetaan kuten kohdunkaulasyövässä kemosädehoitona (sisplatiini 40 mg/m² kerran viikossa)
  • jos sisplatiini ei käy, karboplatiini tai fluorourasiili
• Jos hoidetaan vaginan alaosan syöpää, myös nivusimusolmukkeet sädehoidetaan
• Tarvittaessa myös para-aortaalialueen imusolmukkeiden hoito, ei profylaktisesti
• Metastaattiset imusolmukkeet voidaan boostata ulkoisen sädehoidon yhteydessä. Kokonaisannos niihin (brakyhoidon vaikutuksen kanssa) tulisi olla 55-60GY.

• Brakyhoidolla pyritään annokseen 75-85GY tuumorin alueella, vaginan alaosa herkempi sädehoidolle (kuin vulva), otettava huomioon annoksen suunnittelussa, jopa 70 GY voi riittää

Paikallinen uusiutuma

• PET-CT suositellaan levinneisyyden selvittämiseen
• jos sädehoitoa ei ole annettu, kemosädehoito/sädehoito (+brakyterapia),
  • jos on, onko uudelleen sädetys mahdollista?
• jos paikallinen sentraalinen residiivi, jossa puhtaat marginaalit saavutettavissa, lantion eksenteraatioleikkausta voi harkita
• jos ei aktiivisemmin hoidettavissa: platinapohjainen sytostaattihoito yksinään tai kombinaationa kuten kohdunkaulan syövässä
• Immunologisia hoitoja ei ole vaginakarsinoomassa laajemmin tutkittu taudin harvinaisuuden vuoksi, mutta cx- karsinooman ja vulvakarsinooman hoitoja voi soveltaa (pembrolitsumabi PDL-1 positiivisilla)

Laajemmalti uusiutuneessa samat hoitovaihtoehdot kuin stage IVB- taudissa.

• adenokarsinooma/kirkassoluinen adenokarsinooma
  • harvinainen, hoito samoin kuin levyepiteelisyövässä

• sarkoomat
  • kirurginen hoito ensisijainen

Päivitetty helmikuussa 2024.

• lantion MRI tuumorin koon ja parametrioinvaasion selvittämiseksi
  • voidaan jättää pois, jos T1a tauti loop-konisaatissa puhtain marginaalein
• vartalon TT/vartalon PET-TT
• vartalon PET-TT on suositeltava ainakin stage IB3 lähtien imusolmukelevinneisyyden ja metastasoinnin selvittämiseksi ja mikäli varhaisvaiheen taudissa todetaan kuvantaen epäilyttäviä imusolmukkeita
• levinneisyysluokituksessa käytetään sekä TNM että FIGO 2018 levinneisyysluokitusta

N0 ei imuolmukemetastasointia

N=i+ (isoloidut tuumorisolut <0.2mm)

N1 imusolmukemetastasointi

M0 ei kaukometastaaseja

M1 kaukometastaasit (supraklavikulaariset/mediastinumin/ei regionaaliset imusolmukemetastaasit, peritoneum, maksa, keuhko, luusto)

• arvioidaan WHO 2020 luokituksen mukaisesti
• tuumorin koko tulee määritellä konisaatista/kohtupreparaatista sekä tervekudosmarginaalit
• invaasiosyvyys kohdunkaulaan tulee mitata ja ilmoittaa myös jäljellä oleva tervekudosmarginaali kohdunkaulassa
• gradeeraus ei ole levyepiteelimuutoksissa välttämätöntä, mutta adenokarsinoomissa suositellaan käytettävän Silva-luokitusta
• imutie-, verisuoni- ja perineuraalinen invaasio tulee ilmoittaa
• esiasteleesioiden olemassaolo tulee mainita
• imusolmukkeiden lukumäärä ja status tulee raportoida, samoin vartijasolmukkeiden ja luokiteltava löydökset mikro/makrometastaaseihin

Stage IA1 LVI negatiivinen (invaasiosyvyys < 3mm)

• konisaatio tai tavallinen kohdunpoisto
  • imusolmukemetastasointiriski <1%; ei tarvetta imusolmukkeiden poistolle, residivointiriski <3%
  • konisaatin on oltava marginaaleiltaan puhdas (myös preinvasiivisen osalta, paitsi LSIL)
  • jos marginaali positiivinen, uusintakonisaatio

Stage IA1 LVI positiivinen (invaasiosyvyys < 3mm)

• konisaatio tai tavallinen kohdunpoisto sekä vartijaimusolmuketutkimus
• imusolmukemetastasointiriski 2-8%, parametriolevinneisyysriski <1%

Stage IA1 adenokarsinooma (invaasiosyvyys < 3mm)

• konisaatiolla hoidetuille suositellaan kohdunpoistoa, kun lapset tehty

Stage IA2 (invaasiosyvyys ≥ 3mm mutta < 5mm)

• konisaatio tai tavallinen kohdunpoisto sekä vartijaimusolmuketutkimus
  • (imusolmukemetastasointiriski 2-8%, parametriolevinneisyysriski <1%)
• kohdunpoistoa suositellaan adenokarsinoomissa, kun lapset tehty

Fertiliteetin säästävä hoito Stage IB1 (invasiivisen karsinooman invaasiosyvyys ≥5mm ja suurin mitta alle 2cm)

• Fertiliteetin säästävästä hoidosta aina konsultoitava gyn.onkologia ja hoidonsuunnittelu sekä toimenpide tulee tehdä yliopistollisessa sairaalassa
  • Alle 2 cm kokoisissa tuumoreissa voidaan tehdä konisaatio tai yksinkertainen (simple) trakelektomia mikäli potilaalla on raskaustoive- ja mahdollisuus, levyepiteeli tai usual type (HPV taustainen) adenokarsinooma tai adenosquamous karsinooma, stroomainvaasio <10mm, ei imusolmukemetastasointia, puhdas marginaali tulee olla ≥5mm
  • fertiliteettiä säästävää hoitoa ei suositella neuroendokriinisissa, HPV-negatiivisissa adenokarsinoomissa eikä karsinosarkoomissa
  • simple trakelektomiassa poistetaan kohdunkaula, mutta säilytetään kohdun runko-osa ja emätin sekä munasarjat ja munanjohtimet, tehdään vartijaimusolmuketutkimus
  • radikaalin trakelektomian indikaationa on stage IB1 lvsi positiivinen kasvain
  • pysyvä Cerclage tulee laittaa trakelektomian yhteydessä
  • imusolmukemetastasointi poissulkee fertiliteetin säästävän hoidon

Stage IB-IIA (IB1: invasiivinen karsinooman invaasiosyvyys ≥5mm ja suurin mitta alle 2cm, IB2: invasiivinen karsinooma ≥ 2cm mutta < 4cm, IB3: invasiivinen karsinooma ≥ 4cm, IIA: karsinooma levinnyt kohdun ulkopuolelle mutta ei emättimen alakolmannekseen tai parametrioon)

• radikaali kohdunpoisto (tyyppi B-C, taulukko 1.) ja SLN sekä lantion lymfadenektomia tai kemosädehoito+ brakyterapia (BT)
• valikoiduissa tapauksissa fertiliteetin säästävä hoito, Kts. indikaatiot edellä
• IB3 ja IIA2 levinneisyyksissä suositellaan ensisijaisesti kemosädehoitoa+BT
• laparotominen leikkaus on suositeltu standardi leikkaustapa
• mini-invasiivista leikkaustapaa voidaan käyttää vain matalan riskin taudeissa, kuten kasvaimen koon ollessa ≤2cm ja konisaatin marginaalien ollessa puhtaat. Hoitavalla keskuksella tulee olla kokemusta mini-invasiivisesta kirurgiasta ja ESGOn laatukriteereiden tulee täyttyä. Potilasta tulee huolellisesti myös informoida.
• radikaalin kohdunpoiston tyypin (parametrioresektion laajuuden) määrittävät preoperatiiviset riskitekijät, Kts. taulukko 1.

Taulukko 1: Preoperatiiviset riskitekijät

Taulukko 2. Querleu-Morrow 2017 luokitus radikaalista kohdunpoistosta

• Premenopausaaliselta potilailta ei tarvitse poistaa munasarjoja, jos kyseessä levyepiteelikarsinooma tai usual type (HPV-taustainen) adenokarsinooma
• Jos todetaan mikro (0.2-2mm) tai makro (>2mm) metastasointi lantion imusolmukkeissa jääleikkeessä, lantion lymfadenektomiaa tai radikaalia kohdunpoistoa ei suositella tehtäväksi ja sen sijaan suositellaan kemosädehoitoa+BT:aa. Para-aortaalista lymfadenektomiaa suositetaan vähintään arteria mesenterica inferiorin tasolle taudin levinneisyyden määrittämiseksi.
• Suositus kohdunpoiston välttämisestä intraoperatiivisesti todetussa imusolmukelevinneisyydestä perustuu retrospektiivisiin tutkimuksiin, joiden mukaan ei kuitenkaan todettu eroa onkologisessa ennusteessa tai residivoinnissa eikä sivuvaikutuksissa. Mahdollisesti leikkauksen ja sädehoidon yhdistelmään liittyy enemmän alaraajojen imunestekierron häiriötä, ja pelkkään sädehoitoon enemmän suoli/virtsatieoireita ja seksuaalifunktion toimintahäiriöitä.
• Radikaalia kohdunpoistoa tulee välttää, jos on todennäköistä, että potilas tarvitsisi leikkauksen jälkeen adjuvanttihoitoa. Siinä tapauksessa hoitona on kemosädehoito ja BT.
• Neoadjuvantti solunsalpaajahoidosta ennen kirurgiaa ei ole suositeltavaa
• Mikäli potilas on leikattu riittävällä laajuudella huomioiden hänen preoperatiiviset riskitekijänsä (Taulukko1.), voidaan siirtyä seurantaan leikkauksen jälkeen, muutoin tulee harkita adjuvanttia sädehoitoa tai kemosädehoitoa
  • postoperatiivinen adjuvantti sädehoito parantaa tautivapaata aikaa muttei elossa oloa, mikäli todetaan seuraavien riskitekijöiden kombinaatio: kohdunkaulan syvä stroomainvaasio (sisä/ulkokolmannekseen), LVSI ja tuumorin koko on yli 4 cm (keskikorkean riskin tauti)
  • korkean riskin tapauksissa (imusolmukemetastasointi tai positiiviset marginaalit tai parametrioinvaasio (korkean riskin tauti), annetaan kemosädehoito postoperatiivisesti

• Harvinaisissa kohdunkaulan syövissä (neuroendokriininen karsinooma, karsinosarkooma, erilaistumaton karsinooma, lymfooma) hoito suunnitellaan yksilöllisesti

Stage IIB-IVA (IIB: parametriolevinneisyys, III: karsinooma levinnyt vaginan alakolmannekseen ja/tai lantion sivuseinämään ja/tai aiheuttaa hydronefroosin tai on levinnyt imusolmukkeisiin, IVA: levinnyt viereisiin elimiin) ja uusiutunut tauti

• Kemosädehoito + BT
• Ennen kemosädehoitoa voidaan harkita para-aortaalista lymfadenektomiaa, mikäli para-aortaaliset imusolmukkeet ovat PET-kuvauksessa negatiiviset ja lantion imusolmukkeet ovat positiiviset
• Induktiokemoterapiaa voidaan harkita ennen kemosädehoitoa (imusolmukkeisiin levinnyt max ad aortabifurkaatio: karboplatiini AUC2 ja paklitakseli 80 mg/m2 viikottain kuuden viikon ajan (PFS ja OS etu (9% ja 8%) (Interlace trial)
• Ulkoinen sädehoito yhteensä 45Gy 1.8 Gy:n fraktiossa 25 kertaa viiden viikon aikana
• Para-aortaalialue otetaan sädehoitokenttään, mikäli iliaca communis alueella on todettu radiologisesti tai histologisesti yksikin etäpesäke imusolmukkeessa. Nivusalueen imusolmukkeet otetaan sädehoitokenttään, mikäli syöpä ulottuu emättimen alakolmannekseen. (Suurentuneiden imusolmukkeiden poistoa ei suositella ennen kemosädehoitoa)
• Inoperaabelin primaarituumorin annos 25 x 1.8 Gy = 45Gy kohdunkaulan syövän hoidossa
• lisäksi näkyvien imusolmuke-etäpesäkkeiden sädehoito (PET-TT-pohjainen) samanaikaisena SIB-hoitona (= simultanious integrated boost)
  • Iliaca externa ja interna sekä obturatorius-alueen imusolmukkeet kertafraktiolla 2.2 Gy (= 25x 2,2Gy= 55Gy)
  • iliaca communis/para-aortaaliset/inguinaaliset imusolmukkeet kertafraktiolla 2.3 Gy (= 25 x 2.3 Gy = 57,5 Gy)
• Primaarituumoria ei boostata ulkoisella sädehoidolla
• Kemosädehoidossa sisplatiini 40 mg/m2 x5-6 kerran viikossa (maksimiannos kerrallaan 70 mg).
  • Vaihtoehtona viikottainen karboplatiini AUC 2, joille ei sisplatiinia voida antaa.
• Mikäli kohdunkaulansyöpäpotilaalle suunnitellaan kuratiivista lantion alueen ulkoista kemosädehoitoa ja brakysädehoitoa, tulee tieto ulkoisen kemosädehoidon alkamisesta ilmoittaa mahdollisimman varhain brakysädehoitoa antavaan yksikköön BT:n aikataulun ja hoidon suunnittelemiseksi, kemosädehoidon ja BT:n kokonaishoitoaika ei saisi ylittää 7 viikkoa
• BT toteutetaan 3D-kuvantaen, ensisijaisesti MRI: annostavoitteena HR-CTV D90 85-95Gy
• Mikäli ainoastaan ontelonsisäisellä BT:lla ei saavuteta riittävää kattavuutta kasvainalueelle tai riskielinten annokset ylittävät suositellut rajat (virtsarakko <80Gy, rektum <65Gy, sigma <70 Gy, vagina <65 Gy), kudoksensisäinen BT on paras vaihtoehto
  • kudoksensisäisen BT:n indikaatiot (neulahoidot) arvioinnin apuna voi käyttää seuraavia:
    • kasvain ulottuu keskiviivasta lateraalisuuntaan 35 mm kohdunkaulan ulkosuun tasolla
    • pisteen A tasolla kasvain ulottuu yli 25 mm lateraalisuuntaan
    • symmetrinen sädehoitojakauma ulottuisi riskielimeen
• definitiivisen kemosädehoidon ja brakyhoidon jälkeen ei suositella kemoterapiaa eikä kohdun poistoa, koska ne eivät paranna taudin ennustetta
• Sädehoidon jälkeen sentraalisesti uusiutuneessa, paikallisesti levinneessä taudissa lantion eksenteraatioleikkausta voidaan harkita

Stage IVB (kaukometastasointi), hoitoresistentti tai uusiutunut tauti

• Suositellaan solunsalpaajahoidon (paklitakseli 135 mg/m² tai 175mg/m² pv1+sisplatiini 50mg/m² pv1, tai paklitakseli +karboplatiini) ja bevasitsumabin (15mg/kg 3 viikon välein) yhdistelmää
  • hoito jatkuu, kunnes tauti etenee tai ilmaantuu kohtuutonta toksisuutta tai saavutetaan täydellinen hoitovaste
  • PD-L1-positiivisilla hoitoon yhdistetään pembrolitsumabi (ad 35 sykliä)
  • PD-L1 negatiivisilla potilailla, joilla tauti etenee platinahoidon jälkeen, hoitona voidaan antaa semiplimabia (Libtayo; EMAN indikaatio) 350 mg iv-infuusio 30 min 3 viikon välein, jos he eivät ole saaneet aiemmin immunologista hoitoa

Toisen linjan yksittäisiä sytostaattivaihtoehtoja

• Uusiutuneessa taudissa hoidon luonne on palliatiivinen ja potilas tulisi ohjata tehokkaaseen palliatiiviseen hoitoon mahdollisimman varhain. Aiemmin todettu mediaani OS on ollut keskimäärin 7 kk.

Päivitetty helmikuussa 2024.

Vuonna 2024 Fingog suosittelee, että vanhan, vuoden 2009 FIGO:n levinneisyysluokittelun rinnalla käytetään uutta, vuoden 2023 FIGO levinneisyysluokittelua merkiten uusi luokittelu sulkuihin. Näin opettelemme uuden merkittävästi aikaisemmasta poikkeavan luokittelun käyttöä. Riskiluokituksessa ja adjuvanttihoidoissa käytetään vielä entisiä ohjeita.

• Histologia, gradus, LVI, molekulaarinen luokittelu (kuva 1).
• Paikallisen levinneisyyden arvioinnissa voidaan käyttää emättimen ultraäänitutkimus ja / tai lantion MRI-kuvausta.
• Kaukometastasoinnin poissulkemiseksi ensisijainen kuvantamismenetelmä on vartalon TT-kuvaus, vaihtoehtoisesti MRI tai PET-TT.
• Leikkauksen aikaista jääleikettä ei suositella huonon toistettavuuden vuoksi

Kuva 1. Kohdunrungon syövän molekulaarinen luokittelu.

Taulukko 1. Kohdunrunkosyövän v. 2009 ja v. 2023 FIGO levinneisyysluokittelu.

• Ei-aggressiiviset histologiset tyypit
  • Endometrioidi karsinooma, low- grade (gradus 1 ja 2)
• Aggressiiviset histologiset tyypit
  • Endometrioidi karsinooma, high-grade (gradus 3)
  • Seröösi karsinooma (SC)
  • Clear cell karsinooma (CCC)
  • Mixed karsinooma (MC)
  • Undifferentiated karsinooma (UC)
  • Karsinosarkooma (CS)
  • Mesonephric-likekcarsinooma
  • Gastrointestinal mucinous type karsinooma

• Standardi leikkauksena on mini-invasiivinen kohdun ja adneksien poisto.
  • jos suuri kohturuptuurariski kohtua poistettaessa emättimen kautta, on tehtävä minilaparotomia tai käytettävä endopussia.
  • Avoleikkaus on suositeltavaa, jos metastaaseja esiintyy kohdun ja imusolmukkeiden ulkopuolella
• Kohdunkaulan stroomaan levinneessä syövässä suositellaan laajempaa kohdunpoistoleikkausta vain, jos sillä ei muuten päästä tuumorivapaaseen leikkaustulokseen
• Vaikka huuhtelunäytelöydös ei enää vaikuta levinneisyysmääritykseen, se vaikuttaa uusiutumisriskiin.
• infrakoolinen omentinpoisto tehtävä, jos seroosi karsinooma, karsinosarkooma tai erilaistumaton karsinooma
• Munasarjojen säästämistä voidaan harkita premenopausaalisilla <45-vuotiailla naisilla, joilla on low-grade endometrioidi syöpä (St IA2)
  • jos munasarjat säästetään, suositellaan munatorvien poistoa
  • munasarjojen säästöä ei suositella, jos potilas kuuluu korkean riskin syöpäsukuun munasarjasyövän suhteen
• Restaging-operaatiosta on hyötyä korkean keskitason riskin tai korkean riskin syövässä, jos leikkauksella on vaikutusta adjuvanttihoitoon
• Levinneessä taudissa (stage III-IV) leikkauksesta on hyötyä, mikäli päästään tautivapaaseen leikkaustulokseen.

• vartijaimusolmuketutkimus voidaan harkita matalan riskin /keskikorkean riskin syövässä varmistamaan piilevä imusolmukemetastasointi; systeemistä imusolmukkeiden poistoa ei suositella
  • vartijaimusolmuketutkimusta ei tarvitse tehdä, jos preop tutkimuksissa ei todeta lihasinvaasiota
  • ICG (indosyaniinivihreä) -menetelmä on suositeltavin
    • uusintainjektiota suositellaan, jos vartijaimusolmuketta ei ensimmäisellä kerralla löydetä
    • jos toiselta puolelta lantiota ei löydetä vartijaimusolmuketta, on tehtävä sen puolen imusolmukkeiden systemaattinen poisto
• Imusolmukkeiden poistoa suositellaan korkean keskitason riskin ja korkean riskin syövässä varmistamaan stage-luokitus
  
  • vartijaimusolmuketutkimus on hyväksyttävä vaihtoehto
  • systemaattisessa imusolmukkeiden poistossa on tehtävä sekä pelvisten että para-aortaalisten imusolmukkeiden poisto aina munuaissuoniin saakka
  • jos lantion imusolmukemetastaasi todetaan leikkauksen aikana, systemaattista lantion imusolmukkeiden poistoa on vältettävä; sen sijaan suurentuneet imusolmukkeet on poistettava ja para-aortaalista staging-leikkausta on harkittava
• imusolmukemetastaaseiksi luetaan sekä makro- (>2mm) että mikrometastaasit (>0.2-2mm ja/tai >200 solua, pN1(mi))
• yksittäisten tuumorisolujen (ITC, ≤2mm ja ≤200 solua, pN0(i+)) prognostinen merkitys on vielä epäselvä

• Jaetaan viiteen luokkaan FIGO-luokittelun ja molekulaarisen luokittelun mukaan (Taulukko 2.)
• FIGO-luokittelu
  • huomioidaan histologia, gradus, myometriuminvaasio, lymfovaskulaarinen invaasio ja levinneisyys
  • lymfovaskulaarinen invaasio (=LVSI) jaetaan negatiiviseen, fokaaliseen ja merkittävään invaasioon (esiintyy ≥5 suonessa)
• Molekulaarinen luokittelu
  • Riskiryhmien määrittämiseksi on tehtävä kuvan 1 ja 2 mukaan:
    • POLE-sekvenointi kuvan 3. mukaan
    • DNA:n korjausproteiinien MLH1, PMS2, MSH2 ja MSH6 immunohistokemialliset tutkimukset ja
    • p53 immunohistokemialliset tutkimukset
  • Molekyylialatyypin määritys voidaan suorittaa preop endometriumnäytteestä, jolloin sitä ei tarvitse toistaa kohtupreparaatista.
  • Molekulaarinen luokittelu jaetaan neljään kategoriaan:
    • 1) ultramutatoituneet (POLEmut) – hyvä ennuste
    • 2) hypermutatoituneet (MMRd – mismatch repair deficient) – keskitason ennuste
    • 3) vähäkopiolukuiset (NSMP – no specific molecular profile) – keskitason ennuste
    • 4) runsaskopiolukuiset (p53abn) – huono ennuste
  • MMR-proteiiniekspression avulla voidaan poissulkea Lynchin syndrooma eli MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 positiivisuus poissulkee sen.
    • MLH1-negatiivisuuden taustalla voi olla myös somaattinen mutaatio, joka varmistetaan metylaatiotutkimuksella alle 65-vuotiailta.

Kuva 2. Kohdunrungon syövän molekulaarisen luokittelun algoritmi

Kuva 3. Kohdunrungon syövän molekulaaristen luokkien selvittäminen Suomessa immunohistokemiallisten tutkimusten (MSI ja p53-mutaatio) ja POLE-sekvenoinnin avulla

Taulukko 2. Kohdunrungon syövän riskiluokat.

POLE+; ultramutatoitunut POLE
MMRd; deficient mismatch repair
NSMP; non-specific molecular profile
p53abn; p53 mutaatio

Matala riskin syöpä

• adjuvanttihoito ei ole tarpeen

Keskitason riskin syöpä

• brakyterapiaa ≥60v suositellaan vähentämään emättimen uusiutumaa
  • käytetään miel. emättimen sylinteriä
  • korkea-annosbrakyterapiassa annetaan emättimen ylimpään kolmannekseen 21-24 Gy 3-4 fraktiona 0.5mm syvyyteen aplikaattorin pinnasta
• polyyppiin tai endometriumille rajoittunut p53+ karsinoomassa ei adjuvanttihoitoa

Korkean keskitason riskin syöpä

• imusolmukestaging tehty
  • brakyterapiaa suositellaan vähentämään emättimen uusiutumaa
  • lantion ulkoista sädehoitoa voidaan harkita, jos StII tai huomattava LVSI
    • sädehoito aloitettava 6 viikon sisällä leikkauksesta
    • IMRT /VMAT -tekniikat suositeltavimpia menetelmiä
    • CTV sisältää lantion imusolmukkeet, parametriumin ja emättimen ylimmän osan
    • suunnitteluannoksena 45-50.4 Gy 25-28 fraktiossa 5-6 viikon aikana
  • solunsalpaajahoitoa voidaan harkita, jos G3 ja / tai huomattava LVSI
  • vaihtoehtona on myös adjuvanttihoidosta luopuminen
• Imusolmukestaging tekemättä
  • lantion ulkoinen sädehoito, erityisesti jos huomattava LVSI ja / tai StII G2-3
  • lisäksi solunsalpaajahoitoa voidaan harkita, erityisesti jos G3 ja / tai huomattava LVSI
    • vain brakyterapia, jos G3 LVSI neg tai jos StII G1

Korkean riskin syöpä

• solunsalpaajahoito ja lantion ulkoinen sädehoito
  • paklitakseli 175mg/m2 ja karboplatiini AUC5-6 21pv välein x6
  • lantion ulkoinen sädehoito 45-50.4 Gy 25-28 fraktiossa 5-6 viikon aikana
• vaihtoehtona pelkkä solunsalpaajahoito

Levinnyt, metastaattinen syöpä

• MMRd / MSI-H
  • dostarlimabi 500mg, paklitakseli 175mg/m2 ja karboplatiini AUC5 iv 3vk välein x6, jatkaen dostarlimabi 1000mg iv 6vk välein ad 3v.⁹
    • mini-HTA anomus tehty (HUS)
  • Postoper jäännöstuumoria
    • yksilöllinen hoito: solunsalpaajahoito ± lantion ulkoinen sädehoito
    • kuvantamisohjattua adaptiivista brakyterapiaa suositellaan, jos leikkauksen jälkeen jää emättimeen residuaalia
      • ulkoisen sädehoidon jälkeen boostataan emättimen pohjaan 8-11 Gy 2-3 fraktiona
  • inoperaabeli paikallisesti edennyt kasvain
    
    • definitiivinen lantion ulkoisen sädehoito +/- kohdunsisäinen brakyterapia (IGBT)
    • IGBT (kuvantamisohjattua brakyterapiaa) suositellaan, että päästään hyvään tulokseen kohdunsisäisen, parametraalisen ja vaginaalisen kasvaimen suhteen
  • inoperaabelit imusolmukemetastaasit
    • solunsalpaajahoito ja lantion ja para-aortaalialueen ulkoinen sädehoito tai pelkkä solunsalpaajahoito.
    • imusolmukemetastaaseihin boost-annokset
      • boostaus residuaali-imusolmukkeeseen, imusolmukekapselin ulkopuoliseen leviämiseen ja positiiviseen lateraaliseen resektiomarginaaliin totaali 55-60 Gy EQD2
  • Inoperaabeleille ja huonokuntoisille potilaille, NSMP- potilaille
    
    • medroksiprogesteroniasetaatti 250 mg/vrk tai megestroliasetaatti 160 mg/vrk
    • aromataasi-inhibiittorit letrotsoli 2,5mg/vrk vrk ja anastrotsoli 1mg / vrk
    • antiestrogeenit tamoksifeeni 20mg /vrk ja fulvestrantti 250mg im / 4vk

Ei aikaisempaa sädehoitoa

• paikallisissa uusiutumissa lantion ulkoinen sädehoito ± sytostaattihoito ± brakyhoito
• jos vaginaresidiivi, lantion ulkoinen sädehoito + intrakavitaarinen (kudoksensisäinen) brakyterapia
• leikkausta voidaan harkita vain, jos ei oletettua jäännöstuumoria
  • postoperatiivisesti sädehoito

Paikallinen uusiutuma potilaalla, joka on saanut jo sädehoidon

• jos aik vain brakyhoito, voidaan antaa ulkoista sädehoitoa
• jos uudelleen sädetys lantion ulkoisella sädehoidolla ei ole mahdollinen, voidaan kudoksensisäista brakyhoitoa harkita tapauskohtaisesti
• solunsalpaajahoito
• leikkausta voidaan harkita vain, jos ei oletettua jäännöstuumoria

Useiden kaukomestastaasien uusiutuma

• radikaali paikallinen hoito, mm. leikkaus, sädehoito (stereotaktinen sädehoito)
• sytostaattihoidon hyöty on epävarmaa

• selvitettävä syövän hormonireseptoristatus, mikrosatelliitti-instabiliteetti, p53, HER2
• standardi sytostaattihoito on paklitakseli 175mg/m2 ja karboplatiini AUC5-6 21pv välein x6
  • toisen linjan sytostaattihoidolle ei ole standardia hoitolinjaa
  • NCCN vaihtoehtoina:
    • docetakseli – karboplatiini
    • paclitakseli – karboplatin – bevasitsumabi
  • docetakseli 31%, viikko-paclitakseli 27%, doksorubicin 22%, PLD 20%, ifosfamidi 15%, topotecan 9%, gemsitabiini 4%

Jos dMMR / MSI-H

• Dostarlimabi 500mg iv, paklitakseli 175mg/m2 iv ja karboplatiini AUC5 iv 3vk välein x6, jatkaen dostarlimabi 1000mg iv 6vk välein ad 3v.⁹
• Dostarlimabi 500mg iv 3vk välein 4 syklin ajan, sitten 1000mg iv 6vk välein¹¹
  • monoterapiana edenneen tai uusiutuneen endometriumsyövän hoitoon, kun syöpä on edennyt aiemman platinapohjaisen hoidon aikana tai sen jälkeen
• Pembrolitsumabi 200mg iv 3vk välein tai 400mg iv 6vk välein¹²
  • monoterapiana edenneen tai uusiutuneen endometriumsyövän hoitoon, kun tauti on edennyt aiemmin annetun platinapohjaisen hoidon aikana tai sen jälkeen

Jos MMRp

• Pembrolitsumabi 200mg iv 3vk välein tai 400mg 6vk välein + lenvatinibi 2x10mg po/vrk¹⁰
  • yhdistelmähoito edenneen tai uusiutuneen endometriumsyövän hoitoon potilailla, joiden tauti on edennyt aiemmin annetun platinapohjaisen hoidon aikana tai sen jälkeen¹¹
• standardi sytostaattihoito

Jos HER2+

• Trastuzumabi 8mg/kg 1. kerralla, sitten 6mg/kg + paklitakseli 175mg/m2 + karboplatiini AUC5 progressioon / toksisuuteen saakka¹³
  • hyvä vaste seröösissä endometriumsyövässää
  • sopii myös karsinosarkooman hoitoon¹⁴
• NCCN hyväksynyt sekä HER2+ seröösin karsinooman että HER2+ karsinosarkooman hoitoon

Jos p53+

• Bevasitsumabi + paklitakseli + karboplatiini
  • Bevasitsumabin monoterapian käytössä todettu vain vähäinen kliininen hyöty kohdunrungon syövässä¹⁵
  • mutta p53-mutatoituneiden endometriumsyöpäpotilaiden todettiin hyötyvän bevasitsumabin lisäämisestä sytostaattihoitoon¹⁶

Jos ER / PR –reseptorit +, NSMP +

• hormonihoitoa suositellaan ensisijaisesti matalan asteen (G1-2) karsinoomassa ja NSMP-positiivisille potilaille
• medroxyprogesteroniasetaattia 200(-300)mg suositellaan
• aromataasi-inhibiittorit letrosoli 2,5mg / vrk ja anastrotsoli 1mg / vrk
• antiestrogeenit tamoksifeeni 20mg /vrk ja fulvestrantti 250mg im / 4vk

• Voidaan harkita potilaalla, jolla atyyppinen hyperplasia / atyyppinen intraepiteliaalinen neoplasia (AH/EIN) tai noninvasiivinen G1(-2) endometrioidi karsinooma ja raskaustoive.
• Hoito järjestetään gynekologisen onkologin toimesta
  • diagnoosi on varmistettava gynekologiseen patologiaan erikoistuneen patologin toimesta
  • potilaat on tutkittava lapsettomuuspoliklinikalla ennen ja jälkeen fertiliteettiä säästävän hoidon
• Potilasta on informoitava, että fertiliteettiä säästävä hoito ei ole standardihoitoa
  • potilaalla oltava toive säilyttää hedelmällisyys
  • vaatii tarkkaa seurantaa ja toistuvia tutkimuksia
  • ymmärrettävä, että lopulta kohdunpoisto on tarpeen, jos hoito epäonnistuu ja / tai
• Diagnoosi ja taudin paikallinen levinneisyys varmennetaan hysteroskopialla, fraktioidulla kaavinnalla ja lantion MRI:llä
• Hysteroskooppinen resektio ennen progestiinihoidon aloitusta on suotavaa; paras hoitotulos
• Hoidoksi suositellaan medroksiprogesteroniasetaattia (MPA) 400-600mg/vrk
  • voidaan harkita myös levonorgestreeli-kierukkaa + po progestiinia ± GnRH-analogia
• Hoitovaste arvioidaan 3-4 kk ja 6 kk kuluttua hysteroskopialla, histologisella näytteellä ja kuvauksella
  • täydellinen vaste → suositellaan raskautta 6 kk sisällä
    • lähete infertiliteettiklinikkaan; raskauden induktio ei lisää syövän uusiutumista
  • jos vastetta, mutta potilas haluaa siirtää raskautta → ylläpitohoitona matala-annoksinen syklinen progestiini tai kohdunsisäinen hormonikierukka
    • potilasta informoitava taudin uusimisen riskistä (19.2-33.8%)
    • evaluaatio 6 kk välein kliinisen statuksen ja vaginaalisen ultraäänitutkimuksen avulla
    • jos epänormaali vuoto tai poikkeava ultraäänilöydös, tehtävä hysteroskopia ja otettava endometriumnäyte
  • ei hoitovastetta tai progressio → standardi kirurginen hoito
  • Synnytyksen jälkeen suositellaan kohdun ja sivuelimien poistoa johtuen suuresta uusiutumisriskistä
    • munasarjojen säästämistä voidaan harkita riippuen potilaan iästä ja geneettisestä syöpäriskistä

Päivitetty 26.2.2025.

• Kohdun pahanlaatuisista kasvaimista 3-9% on kohtusarkoomia:
  • leiomyosarkooma (LMS, 60%)
  • low grade ja high grade endometriaalinen stroomasarkooma (ESS, 30%)
  • adenosarkooma (AS, 5%, mukaan lukien korkean riskin AS-SO = adenosarkooma, jossa sarkoomakomponentti vallitsevana)
  • erilaistumaton kohdun sarkooma (UUS, 5%)
• Kohtusarkoomien harvinaisuuden takia konsultoi hoitolinjoista yo-sairaalan gynekologista onkologia
• Tarvittaessa konsultoi yo-sairaalan sarkoomatyöryhmää harvinaisissa sarkoomatyypeissä

• Preoperatiivisesti lantion MRI ja vartalon TT
• Jos diagnoosi tulee postoperatiivisesti, tehdään vartalon TT
• Kasvainmerkkiaine LD

• kohdun ja kohdun sivuelinten poisto
• levinneisyysasteessa I voidaan harkita munasarjojen jättämistä premenopausaalisella
  • LMS
  • ESS LG ja AS pienet tuumorit (< 2 cm, ikä < 45v)
    • pienet, paikalliset ESS LG: konservatiivinen fertiliteetin säästävä hoito harkittavissa
  • UUS, ESS HG ja AS-SO: munasarjojen poisto aina suositeltavaa
• huuhtelunäyte vatsaontelosta
• suurentuneiden tai makroskooppisesti epäilyttävien imusolmukkeiden poisto
• kasvainnäytteestä hormonireseptorimääritys (ER, PR)
• LMS: mikäli kasvain on paloiteltu/morselloitu ensivaiheen leikkauksessa, uusintalaparoskopiaa tulee harkita levinneisyyden arvioimiseksi ja tautimuutosten poistamiseksi (upstaging 15-28%:ssa)

• radikaalisti leikatut, levinneisyysaste I (kohtuun rajoittunut): jatkohoitona on seuranta
• liitännäishoitoja voidaan harkita annettavaksi, mikäli kohtu on paloiteltu tai morselloitu (LMS)
• uusiutumariski 20%
• kohdun paloittelu/morsellointi lisää vatsaontelonsisäisen (lantio, peritoneaalinen) uusiutuman riskiä 44% vs9%
• ESS LG ja AS levinneisyysaste I: jatkohoitona seuranta
• 2-5 vuoden hormonaalista liitännäishoitoa voi harkita

Solunsalpaajahoito

• LMS (adjuvanttihoito)
  • doksorubisiini tai gemsitabiini-dosetakseli
  • doksorubisiini on kombinaatiohoitoja paremmin siedetty
    • ylläpitona solunsalpaajahoidon jälkeen voi harkita hormonaalista lääkitystä ER/PR- positiivisessa kasvaimessa
  • ESS HG, AS-SO, UUS: ifosfamidi-doksorubisiini, doksorubisiini, gemsitabiini-dosetakseli

Hormonaaliset hoidot

• ESS LG ja AS: adjuvanttihoitona levinneisyysaste ≥II taudeissa (aromataasi-inhibiittori, GnRh-analogit, fulvestrantti, keltarauhashormoni)
  • jos tauti etenee hormonihoidon aikana, vaihdetaan toiseen hormonihoitoon
  • jos tauti etenee useamman hormonihoidon läpi: (ifosfamidi-)doksorubisiini, gemsitabiini-dosetakseli
• Tamoksifeeni on kontraindisoitu

Ulkoinen sädehoito

• voidaan harkita tapauskohtaisesti kaikissa kohtusarkoomissa (esim. jos invaasio cervixiin, seroosaan tai parametrioihin tai tuumori rupturoituu leikkauksessa)
• sädehoito (annos 50.4 Gy) ei paranna kohtusarkoomien eloonjäämisennustetta, mutta vähentää paikallisen uusiutuman riskiä

• LMS, ESS ja AS:
  • määritä hormonireseptorit (ER, PR) viimeistään tässä vaiheessa
  • yksittäisten etäpesäkkeiden operatiivinen poisto
  • hormonihoito: aromataasi-inhibiittori, keltarauhashormoni
  • solunsalpaajat:
    • edennyt tai inoperaabeli (mitattava kasvain) LMS: 1. linjassa hyväkuntoisille doksorubisiini-trabektediini x 6 ja ylläpitohoito trabektediinillä ad 17 sykliä, jos ei progressiota
    • levinneessä taudissa voi harkita debulking leikkausta, jos saadaan sytostaattivastetta ja arvioidaan päästävän optimaaliseen leikkaustulokseen R = 0
    • uusiutumassa samat sytostaatit kuin ensilinjassa, yleensä yksittäiset solunsalpaajat

• LMS: myöhemmissä linjoissa voidaan harkita esim. trabektediinia, gemsitabiinia, dakarbatsiinia tai temotsolamidia, vinorelbiiniä tai patsopanibia
• UUS: solunsalpaajahoidot, ks. ensilinja (hormonihoidosta ei yleensä hyötyä)
• Palliatiivinen sädehoito 20-30 Gy: etäpesäkkeet kantavissa luissa, aivojen etäpesäkkeet, tukkivat hengitystiepesäkkeet, kivun hoito
• Paikallisesti edennyt, levinnyt tai leikkaushoidon ulkopuolella oleva tuumori, jossa todettu NTRK fuusiogeeni ja muut hoidot tehottomia: larotrektinibi tai entrektinibi

Diagnoosikoodit: C56.71, C56.72, C56.73, C56.79, C57.0, peritoneaalikarsinoosi C57.8, STIC D07.3

Päivitetty 30.3.2025.

• ultraääni/vartalon TT/MRI ja PET-TT yksilöllisen tarpeen ja harkinnan mukaan
• CA 12-5, HE4, CEA, albumiini
• Jos todetaan hypoalbuminemia (<30), on suositeltavaa antaa neuvonta ravitsemuksen tehostamisesta jo lähettävän yksikön toimesta

• Tavoitteena optimaalinen leikkaustulos = ei jäännöskasvainta=R0 (tai maksimaalinen sytoreduktio/jäännöskasvain <1cm =R1)
• Voidaan tyytyä R2 leikkaustulokseen tilanteessa, jossa tuumori iso ja potilas oireinen eikä neoadjuvanttihoitoa pystytä toteuttamaan
• Kohdun, kohdun sivuelinten, vatsapaidan, ja umpilisäkkeen poisto (musiineissa tuumoreissa tai mikäli umpilisäke on poikkeava)
• Suoli-, vatsakalvo- ja parenkyymielinten resektiot/poistot tarvittaessa
• Huuhtelunäytteiden ja kudosnäytteiden ottaminen vatsaontelosta lantion vatsakalvolta, parakoolisista sulkuksista ja palleankaarista.
  • Jos näytteitä ei ole primaarileikkauksessa otettu, katsotaan restaging suositeltavaksi, vaikka se ei muuttaisikaan adjuvanttihoitoa
• Lantion ja para-aortaalisten imusolmukkeiden poisto (LND):

• • Levinneisyysasteissa I-II staging levinneisyyden selvittämiseksi
    • ei ole tarpeen levinneisyysasteen I musinoosissa taudissa (expansile-tyyppi), eikä low grade endometrioidissa munasarjasyövässä (imusolmukemetastasointiriski n. 2-3%)
    • ei ole tarpeen, jos sattumalta todetaan STIC (incidental STIC), mutta peritoneum stagingia suositellaan mieluiten mini-invasiivisesti
      
      • vatsaontelon huuhtelunesteen sytologia, peritoneumbiopsiat lantiosta, parakoolisesti ja palleasta, vähintään infrakoolisen omentin resektio, mahdollisen jäljellä olevan adneksin poisto
      • sattumalta löytyneen STIC-löydöksen jälkeen suositellaan testattavaksi iturata BRCA1/2-geenimutaatioiden ja perinnöllisyyslääkärin harkinnan mukaan myös muiden korkean penetranssin geenimutaatioiden suhteen
  • Suositus korkean syöpäalttiuden (esim geneettisen alttiuden potilaat kuten BRCA1/2-mutaationkantajat) RRSO-leikkauksen suorittamiselle:
    • Vatsaontelon sytologia ensin
    • Vatsaontelon huolellinen tarkastelu, tarvittaessa peritoneumbiopsiat jos havaitaan poikkeavuutta (ei rutiinibiopsioita)
    • Munatorvea ja munasarjaa ympäröivän peritoneumin poisto, IP-ligamentin katkaisu minimissään 2 cm ovariosta
    • Munatorvet on tutkittava SEE-FIM protokollalla
    • Mikäli todetaan STIC, mutta negatiivinen sytologia => yllä kuvattua staging-operaatiota ei suositella (poikkeavien löydösten esiintymisen todennäköisyys käytännössä 0 %). Mikäli sytologia on positiivinen, yllä kuvattu peritoneumstaging tulee suorittaa. Erityisesti BRCA1-mutaation kantajilla tulee harkita myös kohdunpoistoa.
    • STIC-löydöksissä potilasta on informoitava peritoneaalikarsinoosin riskistä (5v riski 10.5% vs no-STIC 0.3%; 10v riski STIC 27.5% vs no-STIC 0.9%). STIC-potilaille on tarjottava pitkäaikaista seurantaa, jonka modaliteetista tai toteuttamisesta ei ole konsensusta
  • Levinneisyysasteissa III-IV, radiologisesti tai kliinisesti poikkeavat / kookkaat imusolmukkeet poistetaan, ei tarvita systemaattista lymfadenektomiaa
• Leikkausyksikössä täytyy olla riittävä kokemus leikkausten suorittamisesta ja leikkaajana gynekologinen onkologi. Suositellaan ESGOn laatukriteereiden noudattamista ja moniammatillista arviointia (Minimissään >20 sytoreduktiivista leikkausta/vuosi)
• Suoli-, vatsakalvo- tai parenkyymielinresektioissa sekä ultraradikaalileikkauksissa leikkaus on tarvittaessa tehtävä yhteistyössä muiden kirurgian erikoisalojen kanssa.
• BRCA1 ja -2 testaus (somaattinen ja/tai iturata) tulee tehdä primääritutkimuksena kaikista uusista ( ei-musiineista) epiteliaalisista munasarjasyövistä
• MMR-proteiinien ilmentymistä suositellaan tutkittavaksi endometrioideissa ja kirkassolukarsinoomissa (Lynchin syndrooman poissulkemiseksi)
• BRCA1 ja -2 testauksen lisäksi tuumorin HRD-status tulee määrittää diagnoosivaiheessa
• Työryhmä suosittelee patologian laboratorioissa munatorvien tarkkaa histopatologista tutkimusta (SEE-FIM), mikäli leikkauksessa todetaan high grade seroosi tauti munasarjoissa tai peritoneumilla munatorvien ollessa makroskooppisesti normaalit
• Leikkaustapa: ESGO-suosituksen mukaan laparotomia. Nykyisin sekä robotti- ja laparoskopia-avusteisesti munasarjasyöpäleikkauksia tehdään sekä primääri että intervalli leikkauksina hyvin raportoiduin tuloksin, mutta ESGO-suositukseen yltävä näyttö niistä vielä puuttuu. ESGO:n suosituksen mukaan laparoskooppista kirurgiaa voidaan käyttää restaging-leikkauksissa.

• Unilateraalinen s-o-ektomia ja täydellinen kirurginen staging
• ESMO-ESGO-konsensus 2019: Voi harkita low-grade stage IA (seroosi, endometrioidi tai musiini ekspansiilinen alatyyppi)-taudeissa
• Stage IC (FIGO 2014): FSS on hyväksyttävä IC1 tuumoreissa (puolet residiiveistä on isoloituja jäljelle jätetyn ovarion uusiutumia, jotka voidaan hoitaa kirurgialla). Stage IC2, StageIC3 ja gradus 3 taudeissa uusiutumisriski on korkea ja uusiutumat ovat usein ovarion ulkopuolisia ja näin vaikeammin hoidettavia. Näissä tapauksissa FSS ei ole suositeltava.

• niissä tilanteissa missä radiologisten tutkimusten (CT, MRI, PET-CT) ja/ tai diagnostisen laparoskoskopialöydöksen perusteella ei ole mahdollista päästä primäärileikkauksella optimaaliseen leikkaustulokseen R0 (tai R1), suositellaan valittavaksi primäärihoidoksi neoadjuvantti kemoterapia.
  • Neoadjuvanttihoitoa puoltaa ohutsuolen meson laaja syvä infiltraatio, laaja ohutsuolen karsinoosi, vatsalaukun/duodenumin infiltraatio, haiman pään/keskiosan infiltraatio, tautia truncus celiakuksessa, maksavaltimoissa tai vasemmassa a. gastricassa, useita maksan parenkyymimetastaaseja, keuhkometastaaseja, huonosti resekoitavat imusolmukemetastaasit tai aivometastaasit
  • Neoadjuvanttihoitoa on myös syytä harkita potilaille, joilla on tuore tromboosi, korkea ikä, raihnaisuus, useita kroonisia sairauksia, huono ravitsemustila (matala albumiini), ja primaarileikkaus katsotaan mahdolliseksi esimerkiksi kuntoutustoimenpiteiden tai ravitsemustilanteen paranemisen jälkeen
  • Neoadjuvanttihoitoa voi erityisesti harkita, kun taudin levinneisyys on FIGO stage IVB (EORCT-55971 tutkimuksessa OS hyöty vs. PDS, mutta pois lukien resekoitavissa olevat nivus- ja kardiofreeniset imusolmukkeet, maligni pleuraneste ilman vahvaa näyttöä pleurametastaaseista)
• paklitakseli+karboplatiini 3 viikon välein 3–4 hoitokertaa.
• mikäli biokemiallinen vaste on hyvä (Ca 12-5 laskenut/puoliintunut) ja radiologisessa /laparoskooppisessa vastearviossa on tavoitettu RECIST kriteerein PR /CR, potilas leikataan ensilinjan leikkausperiaatteita noudattaen pyrkimyksenä optimaalinen leikkaustulos (R0)
• Intervallileikkauksen (IDS) onnistumisen (=optimaalinen leikkaustulos) todennäköisyyden arvioinnissa voi käyttää apuna laskennallista KELIM-arvoa (CA12-5 elimination constant K)

• Liitännäishoitona annetaan muissa paitsi stage IA low grade seroosi, G1-2 endometrioidi, G1 -2 musiineissa (expansiilinen) taudeissa edellyttäen, että primaarileikkauksen ja kuvantamisen perusteella voidaan määritellä tauti stage IA:ksi
• Sattumalta löytyneessä STIC-muutoksessa ei suositella solusalpaajahoitoa, mikäli kirurginen/peritoneaalinen staging on tehty
• Varhaisvaiheen taudissa potilaat saavat paklitakselia ja karboplatiinia, minimimäärä kolme sykliä, mutta high grade serooseissa tai stage IC, kuusi sykliä
  • Stage II-IV low grade seroosissa OC:ssa tulee harkita sytostaattihoidon jälkeistä hormonaalista hoitoa 5 vuoden ajan
• Levinneessä taudissa (FIGO III-IV) paklitakselin ja karboplatiinin (PK) yhdistelmä 3viikon välein kuusi hoitokertaa, vasteen ja harkinnan perusteella useammat syklit mahdollisia
  • Levinneessä taudissa uusiutumisriski on korkea ja mahdollisuutta sytostaattihoidon jälkeiseen ylläpitohoitoon tulisi harkita ja pohtia jokaisen potilaan kohdalla; ylläpitohoidon vaihtoehtoja ovat bevasitsumabi, olaparibi, bevasitsumabin ja olaparibin yhdistelmä sekä niraparibi. Näiden ylläpitohoitojen käyttöindikaatioita käydään läpi alempana.
• Pelkkä karboplatiini, jos suorituskyky tai perussairaus estävät paklitakselin käytön
  • Viikottainen karboplatiini (AUC2) ja paklitakseli (60mg/m2) voi olla myös hyväksyttävä vaihtoehto
• Intraperitoneaalinen ja HIPEC –hoito on suositeltavaa vain niihin suunnatuissa kliinisissä tutkimuksissa.

• Suositellaan käytettäväksi ICON7-tutkimuksen mukaan:
• korkean riskin potilaille: kun levinneisyysaste on IIIB tai IIIC ja leikkaustulos on ollut suboptimaalinen (jäännöskasvaimen koko > 1 cm) tai levinneisyysaste on IV
• Bevasitsumabin liittämistä ensilinjan hoitoon voidaan harkita myös, mikäli sytostaattivaste todetaan riittämättömäksi:
• jos laskennallinen KELIM-arvo todetaan epäsuotuisaksi (<1) tai
• jos IDS-leikkausnäytteissä todetaan huono histopatologinen vaste (esim. arvioituna 3-portaisella CRS eli chemotherapy response scorella)
• Annostelu: Sytostaattihoitoon liitettynä ja sen jälkeen ylläpitohoitona annoksella 7,5 mg/kg (ICON7) tai 15 mg/kg (GOG218) iv kolmen viikon välein, hoidon kokonaiskesto 15 kk, aloitus aikaisintaan neljä viikkoa leikkauksesta
• Voidaan antaa myös neoadjuvanttihoidossa ennen ja jälkeen intervallileikkausta edellyttäen vähintään 4 viikon taukoa leikkaukseen

Olaparibi

• SOLO-1 tutkimusnäytön perusteella suositellaan ensilinjassa ituradan BRCA-mutaation omaaville potilaille, joilla todetaan levinnyt stage III-IV high grade munasarja- munatorvi- tai peritoneum- lähtöinen karsinooma, olaparibi ylläpitohoitoa, edellyttäen että on saatu vaste platinapohjaiselle hoidolle (merkitsevä PFS etu; 7v OS 67% olaparibilla vs 46.5% plasebolla). Ylläpitohoitoaika on tutkimuksessa ollut kaksi vuotta, mutta hoitoa on mahdollista jatkaa pidempäänkin, mikäli hoitava lääkäri arvioi potilaan siitä hyötyvän (esim 2 vuoden kohdalla on todettavissa edelleen syöpämuutoksia).
• PAOLA1-tutkimuksen näytön perusteella (merkitsevä PFS etu; 5v OS 65.5% olaparibilla vs 48.4% plasebolla): Kun potilaalle on aloitettu/suositeltu bevasitsumabi-hoitoa, olaparibi suositellaan liitettäväksi hoitoon sytostaattihoidon jälkeen ylläpitovaiheessa 2 vuoden ajaksi seuraavin edellytyksin:
  • Kyseessä pitkälle edennyt (FIGO-levinneisyysasteet III ja IV) korkean pahanlaatuisuusasteen epiteelistä munasarja-, munanjohdin‑ tai primaaria peritoneaalista syöpä, ja kun hoitovaste (täydellinen tai osittainen) on säilynyt platinapohjaisen solunsalpaajahoidon ja bevasitsumabin yhdistelmällä annetun ensilinjan hoidon jälkeen ja syöpään liittyy positiivinen HRD-status (homologous recombination deficiency) määriteltynä joko BRCA1/2-mutaation ja/tai genomin epävakauden perusteella
  • Kliinistä HRD-testausta suositellaan tehtäväksi kaikille uusille munasarjasyöpäpotilaille BRCA1/2-testauksen rinnalla

Niraparibi

• Uusimman tutkimusnäytön perusteella (Prima-tutkimus) kaikki potilaat hyötyvät merkittävästi ensilinjassa niraparibi-ylläpitohoidosta (verrattuna plaseboon; merkitsevä PFS-etu; ei OS-etua), mikäli heillä on pitkälle edennyt (FIGO-levinneisyysasteet III ja IV) korkean pahanlaatuisuusasteen epiteelinen munasarja-, munanjohdin‑ tai primaari peritoneaalinen syöpä, ja hoitovaste (täydellinen tai osittainen) on säilynyt platinapohjaisen solunsalpaajahoidon jälkeen riippumatta siitä onko heillä somaattinen tai ituradan BRCA1/2-mutaatio tai tuumorin positiivinen HRD-status.
  • Ituradan BRCA1/2-mutaatio ennustaa niraparibin tehoa ensilinjassa parhaiten, sitten positiivinen HRD-status (mukaan lukien somaattinen BRCA1/2-mutaatio), mutta näiden biomarkkereiden puuttuessakin niraparibi pidensi merkitsevästi tautivapaata aikaa verrattuna plaseboon. Niraparibi-ylläpitohoidon kesto ensilinjassa 3 vuotta.

Korvattavuus ensilinjassa:

Edenneet (stage III-IV) high grade taudit

• Ensilinjassa ylempi erityiskorvattavuus olaparibi-monoterapialle, kun on saatu osittainen tai täydellinen vaste platinahoidolle ja on todettu somaattinen tai ituradan BRCA1/2-mutaatio, sekä ylempi erityiskorvattavuus olaparibin ja bevasitsumabin yhdistelmälle, kun on saatu osittainen tai täydellinen vaste platinahoidolle ja on todettu somaattinen tai ituradan BRCA1/2-mutaatio tai tuumorin HRD-positiivisuus.
• Ylempi erityiskorvattavuus (1.7.2022 lähtien) niraparibi-monoterapialle, kun on saatu osittainen tai täydellinen vaste platinahoidolle ja on todettu somaattinen tai ituradan BRCA1/2-mutaatio tai tuumorin HRD-positiivisuus.

Käytännössä (korvattavuuden näkökulmasta) ylläpitohoitovaihtoehdot ensilinjassa

• BRCA1/2-mutaatio (aina PARPi): olaparibi-monoterapia, olaparibin ja bevasitsumabin yhdistelmä tai niraparibi
• Positiivinen HRD-status, mutta BRCA1/2-negatiivinen tauti (aina PARPi): olaparibin ja bevasitsumabin yhdistelmä tai niraparibi
• Negatiivinen HRD-status: bevasitsumabi tai ei mitään

• Pelkän merkkiaineen nousun perusteella ei ole syytä aloittaa uusiutuman hoitoa (erityistilanteissa yksittäisen uusiutuman kirurginen poistoharkinta)
• Kuvantamistutkimukset vain oireiden perusteella ja harkiten, jos merkkiaine nousee > 2-kertaiseksi normaaliin ylärajaan verrattuna, vähintään kaksi määritystä, väli yli kuukausi
• Kuvantamistutkimuksista luotettavin on PET-TT uusiutuneen taudin diagnostiikassa

• Uusiutuneessa taudissa kirurgiaa on harkittava tarkoin valikoituneessa populaatiossa edellyttäen, että optimaalinen leikkaustulos voidaan saavuttaa.
• 3 RCT aiheesta; GOG-213, jonka tulos oli negatiivinen ja DESKTOP III, joka osoitti PFS ja OS-edun kirurgiaryhmässä, mikäli päästään täydelliseen sytoreduktioon (=R0-tulos). Samoin PFS-etu kiinalaisessa SOC1-tutkimuksessa tarkoin valikoiduilla potilailla (platinaherkkä yli 6kk ja positiivinen iModel-score).
• DESKTOP III-tutkimuksen sisäänottokriteerit: 1. uusiutuma ja 6kk platinahoidon päättymisestä (75% platinavapaa-aika oli yli 12kk). Kaikilla randomisoiduilla potilailla positiivinen AGO score:
  • ECOG 0, ascites ≤ 500 mL, and optimaalinen (R0) leikkaustulos primaaristi.
• Leikkaushoidon vaikuttavuus ennusteeseen on todettu parhaimmaksi silloin kun primäärileikkaus on ollut optimaalinen, uusiutuminen tapahtuu >12 kk primäärihoidosta, ei askitesta, kasvain on yksittäinen tai oligometastaattinen, ei karsinoosia, eikä todeta parenkymaalisia tai vatsaontelon ulkopuolisia kasvaimia
• Harkitse herkemmin kirurgista interventiota, mikäli kyseessä on uusiutunut musinoosi, low grade seroosi tai kirkassoluinen histologia

Platinasensitiivinen tauti/platina on vaihtoehto

• Mikäli BRCA- tai HRD-status ei ole tiedossa, se on testattava uusiutuman yhteydessä
• Mikäli tauti ei ole progredioinut platinapohjaisen hoidon aikana, kyse on platinasensitiivisestä uusiutumasta, mutta platinavapaa intervalli on prediktiivinen platinavasteelle uusiutumassa
  • platinasensitiivisissä uusiutumissa aloitetaan karboplatiini yhdistettynä pegyloituun liposomaaliseen doksorubisiiniin (PLD), taksaaniin tai gemsitabiiniin huomioiden potilaan aiempien hoitojen haitat (karboplatiini yhdistettynä pegyloituun liposomaaliseen doksorubisiiniin saattaa olla ensisijainen vaihtoehto)
  • platinakombinaation kesto 6 sykliä

Bevasitsumabi platinasensitiivisen uusiutuneen taudin hoidossa

• uusiutuneessa taudissa potilas tulisi ohjata riittävän ajoissa palliatiiviseen konsultaatioon
• palliatiivinen sädehoito (20-30Gy): etäpesäkkeet kantavissa luissa, aivojen etäpesäkkeet, tukkivat hengitystiepesäkkeet, kivun hoito
• leikkaukset: suolitukos
• stenttaus: hydronefroosi
• nestekertymien dreneeraukset: pleura, askites, nefrostoomat
• pahoinvoinnin ja kivun hoito

Primäärileikkaus

• kohdun, kohdun sivuelinten, ja vatsapaidanpoisto
  • musiinissa umpilisäke, seroosissa vain poikkeava umpilisäke poistetaan
  • jos fertiliteetin säästäminen on tarpeen, voidaan säästää kohtu ja terve adnex
    • serooseissa kystaenukleaatio on hyväksyttävää, jos muutos on bilateraalinen. Tällöinkin suositellaan toisen puolen adnexin poistoa koska kystaenukleaation jälkeen residiiviriski on korkea, 40% luokkaa.
    • jos toinen ovario on terve ja säästetään, jäävän ovarion biopsiointia ei suositella
    • fertiliteetin säästävän leikkauksen jälkeen myöhemmin tehtävästä täydentävästä kohdun ja toisen adneksin poistosta ei ole ennusteellista hyötyä
• omentti poistetaan colon transversumin alapuoliselta osaltaan
• peritoneumbiopsiat otetaan kuten munasarjasyövässä
• imusolmukkeiden poisto ei ole tarpeen

Restaging rajalaatuisissa kasvaimissa

Restaging-operaatioista ei ole vaikutusta elinajan ennusteeseen, joten restaging-leikkausta on syytä harkita vain, jos kyseessä on seroosi mikropapillaarinen alatyyppi tai primaarileikkauksessa on tehty puutteellinen vatsaontelon tarkastelu (lähinnä peritoneumpinnat). Näyttö hyödystä mikropapillaarisen alatyypinkin kohdalla on kuitenkin vähäinen.

Päivitetty helmikuussa 2024.

• vartalon TT (nuorilla MRI)
• kasvainmerkkiaineet
  • sukupienakasvaimet: inhibiini, AMH, CA12-5, AFP (E2, testo)
    • SCCOHT: kalsium, NSE, CgA
  • itusolukasvaimet: AFP, LD, hCG, hCG-B (E2, testo)

Ensileikkaus

• kohdun ja sivuelinten poisto, vatsapaidan poisto
• huuhde- ja kudosnäytteiden otto vatsaontelosta
• poikkeavien imusolmukkeiden poisto
• levinneessä taudissa maksimaalinen sytoreduktio
  • Granulosasolukasvain: hedelmällisyyden säästävä leikkaus paikallisessa taudissa: adneksin poisto ja vatsaontelon levinneisyysnäytteet, endometriumbiopsia
  • Sertoli-Leydigsolukasvain: hedelmällisyyden säästävä leikkaus paikallisessa, hyvin erilaistuneessa kasvaimessa (St IA, G1) mahdollinen, muilla valikoidusti
  • Small cell carcinoma of the ovary of hypercalcemic type (SCCOHT): aina radikaalileikkaus, pelvinen ja para-aortaalinen lymfadenektomia

Liitännäishoito

Granulosasolukasvain

• Stage IA-IC1: ei liitännäishoitoa
• Stage IC2-3: BEP (bleomysiini-etoposodi-sisplatiini) x3, (>40v EP; bleomysiinin keuhkotoksisuus korostuu iän myötä), PK (paklitakseli-karboplatiini) x6 tai single-K [bleomysiini: keuhkofunktiotutkimukset ennen aloitusta]
• Stage II-IV: BEP x3, (> 40v EP) tai PK x6

Sertoli-Leydigsolukasvain

• Stage IA G1: ei liitännäishoitoa
• Stage I G2-IV: BEP x3-4, (>40v EP) tai PK x6

SCCOHT

• sisplatiini-etoposidi

Uusiutuneen taudin hoito

• leikkaus harkinnan mukaan, jos kasvainmuutokset poistettavissa (vatsaontelo, etäpesäkkeet maksassa, keuhkoissa, muissa elimissä)
• solunsalpaajahoito: PK, BEP, VAC (vinkristiini-daktinomysiini-syklofosfamidi), PVB (sisplatiini-vinblastiini-bleomysiini), VIP (etoposidi-ifosfamidi-sisplatiini), CAP (syklofosfamidi-doksorubisiini-sisplatiini), paklitakseli, dosetakseli, karboplatiini, syklofosfamidi, doksorubisiini, ifosfamidi
• hormonaaliset hoidot: aromataasi-inhibiittori, tamoksifeeni, leuproreliini, MPA
• GCT: bevasitsumabi (single)
• paikallinen sädehoito

Muuta

• Granulosasolukasvain St IA-B: leikkauksen jälkeen mahdollinen estrogeenihoito yksilöllisesti

Ensileikkaus

• kohdun ja sivuelinten poisto
• jos raskaus toive, voidaan poistaa ainoastaan adneksi. Kohtu ja terve adneksi tai edes osa toisesta ovariosta voidaan säästää, vaikka kyseessä olisi levinnyt tauti
• vatsapaidan poisto
• huuhde- ja kudosnäytteiden otto vatsaontelosta
• poikkeavien imusolmukkeiden poisto
• levinneessä taudissa sytoreduktio
  • nuorilla vältetään liian ekstensiivistä kirurgiaa (kemosensitiivinen syöpä)

Liitännäishoito

• BEP tai EP

Dysgerminooma

• Stage IA-B ei liitännäishoitoa, jos asianmukainen levinneisyysleikkaus tehty
  • Stage IC: nuorilla voi harkita pelkkää seurantaa, jos asianmukainen levinneisyysleikkaus tehty
• Stage IC-IV: BEP x 3-4, (>40v EP)

Epäkypsä teratooma

• Stage IA G1: ei liitännäishoitoa
  • Stage IA G2-3: voi harkita pelkkää seurantaa, jos asianmukainen levinneisyysleikkaus tehty, negatiiviset kasvainmerkkiaineet leikkauksen jälkeen
• Stage IB-IV: BEP x 3-4

Yolk sac –kasvain

• Stage IA: ei liitännäishoitoa (asianmukainen levinneisyysleikkaus, negatiiviset kasvainmerkkiaineet leikkauksen jälkeen)
• Stage IB-IV: BEP x 3-4

Embryonaalinen karsinooma

• StI-IV

Uusiutuneen taudin hoito

• leikkaus harkinnan mukaan
• BEP (tai sisplatiinin sijaan karboplatiini), EP, TIP (paklitakseli-ifosfamidi-sisplatiini) tai IP, VeIP (vinblastiini- ifosfamidi-sisplatiini), VIP, VAC, PK, paklitakseli-gemsitabiini, gemsitabiini-oksaliplatiini, dosetakseli. [Etoposidi-karboplatiini: St IB-III dysgerminoma, jos toksisuuden lievittäminen tarpeen]
• paikallinen sädehoito
  • erityisesti dysgerminoma sädeherkkää

Muuta

• hormonaalista ehkäisyä voi käyttää
• ei estettä hormonikorvaushoidolle

Päivitetty helmikuussa 2024.

• Heterofiiliset vasta-aineet
• Voivat aiheuttaa väärän positiivisen S-hCG-tuloksen (pitoisuus tyypillisesti <150 ky/l).
• Virtsan hCG on negatiivinen (heterofiiliset vasta-aineet eivät suodatu virtsaan).
• Voidaan todentaa laboratoriomenetelmin (laimennossarja tai vasta-aineiden poisto) (HUSLAB-tutkimus 20561, S-Imm-Ong).
• Ektooppinen hCG-tuotanto
• Itusolukasvaimet, epiteliaaliset ja muut syövät
• Erittävät yleensä vapaata hCG-betaa.
• Tarvittaessa kuvantamistutkimukset (vartalon TT, aivojen ja aivolisäkkeen MRI)
  • Aivolisäkkeen hCG:n kaltainen molekyyli
• GnRH stimuloi eritystä perimenopaussista alkaen.
• Eritys suppressoituu E-pillereillä (tarvittaessa 3 viikon hoitokokeilu).
• Familiaalinen tai nonfamiliaalinen korkea hCG
• Quiescent gestational trophoblastic neoplasia (GTN)
• Hitaasti kasvavat hyvin erilaistuneet synsytiotrofoblastin solut tuottavat non-hyperglykosyloitunutta hCG:tä.
• Ilmentymänä stabiili, matala S-hCG (yleensä 50-100 ky/l) vähintään 3 kk ilman todettavaa trofoblastitautia (kuvantaminen, kaavinta, hysteroskopia)
• Ilmaantuu yleensä rypäleraskauden jälkeen.
• Seuranta, jos ei merkkejä progressiosta
• Noin 20% progredioituu aktiiviksi trofoblastitaudiksi → hoito.

Rypäleraskaus

• Thorax-rtg (huomioidaan riskipisteytyksessä)
• Thorax-rtg:ssä metastasointiepäily → thoraxin TT (ei huomioida riskipisteytyksessä) ja metastasoinnin varmennuttua mahan TT ja pään MRI

Istukkasyöpä, ETT, PSTT, epäily korkean riskin postmolaarisesta GTN:sta, tautirelapsi

• Vartalon TT, lantion ja pään MRI

• Rypäleraskaus hoidetaan kohdun imutyhjennyksellä. Rh(D)-negatiivisille potilaille annetaan anti-D-profylaksia. Kohdun imutyhjennyksen sijasta voidaan harkita kohdunpoistoa ja salpingektomiaa, jos potilaalla ei ole raskaustoivetta.
• Postmolaarinen GTN hoidetaan solunsalpaajilla. Kohdunpoisto ja salpingektomia tulee kyseeseen kun suurin tautimassa sijaitsee kohdussa. Terveet munasarjat on mahdollista säästää. Metastaasisuspektit lantion ja/tai para-aortaaliset imusolmukkeet poistetaan.
• ETT:n ja PSTT:n hoito on ensisijaisesti kirurginen.

• Kehittyy 15-20%:ssa täydellisistä ja 1-5%:ssa osittaisista rypäleraskauksista.
• Diagnostiset kriteerit:

1. 1. Stabiili S-hCG (≥4 arvoa ±10% vähintään 3 viikon aikana, esim. päivinä 1, 7, 14, 21)
   2. Nouseva S-hCG (+10% 2 kertaa peräkkäin vähintään 2 viikon aikana, esim. pv 1 vs. pv 7 ja pv 7 vs. pv 14)
   3. S-hCG koholla >6 kk kohdun imutyhjennyksen jälkeen
   4. Istukkasyöpä tai invasiivinen mola
   5. Etäpesäkkeitä

• Postmolaarinen GTN jaetaan matalan ja korkean riskin tauteihin riskipisteluokituksen avulla (taulukko 2).

Taulukko 3. Trofoblastitautien riskipisteluokitus (FIGO 2000), pisteiden summa:

• <7, matala riski
• ≥7, korkea riski

Matalan riskin tauti (riskipisteet 0-6)

• Suositellut monoterapiat
  • Metotreksaatti 1 mg/kg (tai 50 mg) i.m. päivinä 1, 3, 5, 7 ja foolihappo 15 mg p.o. 30 h kunkin metotreksaattiannoksen jälkeen päivinä 2, 4, 6, 8. Toistetaan 14 päivän välein.
  • Metotreksaatti 0,4 mg/kg/päivä (max 25 mg/päivä) i.v. 5 peräkkäisenä päivänä. Toistetaan 14 päivän välein.
  • Aktinomysiini-D 0,5 mg i.v. 5 peräkkäisenä päivänä 14 päivän välein
  • Aktinomysiini-D 1,25 mg/m²v. 14 päivän välein (ei istukkasyövässä eikä metrotreksaatille resistentissä taudissa, kts. alla)
• Aktinomysiini-D aiheuttaa enemmän sivuvaikutuksia kuin metotreksaatti (alopesia, pahoinvointi, myelosuppressio, ekstravasaatiossa pehmytkudosvaurio). Aktinomysiini-D:n käyttö tulee parhaiten kyseeseen maksa- ja munuaisviassa.
• Solunsalpaajia annetaan kunnes S-hCG on normalisoitunut ja 2-3 sykliä sen jälkeen.
• Ei-metastasoineessa matalan riskin taudissa voidaan solunsalpaajahoidon sijasta harkita uutta kohdun imutyhjennystä, erityisesti 20-39-vuotiailla potilailla ja kun riskipisteitä on ≤4.

Korkean riskin tauti (riskipisteet ≥7)

• Hoito
  • Ensisijainen hoito on yleensä EMACO (etoposidi, metotreksaatti, aktinomysiini-D, syklofosfamidi, vinkristiini).
  • Korkean riskin metastaasien (aivot, maksa) hoito suunnitellaan potilaskohtaisesti, koska tietoa parhaista hoitomenetelmistä ei ole.
  • Solunsalpaajia annetaan kunnes S-hCG on normalisoitunut ja 2-3 sykliä sen jälkeen.

• Metotreksaatille resistentissä matalan riskin taudissa (taulukko 3) voidaan pyrkiä remissioon aktinomysiini-D:llä, jos S-hCG on ≤1000 ky/l. Pitoisuuden ollessa suurempi suositellaan EMACO-hoitoa. Harkitse uutta kuvantamista ennen hoidon vaihtoa.
• Jos EMACO:lla ei saavuteta remissiota korkean riskin taudissa, EMAEP (etoposidi, metotreksaatti, aktinomysiini-D, sisplatiini) voi osoittautua tehokkaaksi. Solunsalpaajille resistenteissä taudeissa käytetään salvage-hoitoja, jotka ovat solunsalpaajien, sädehoidon ja kirurgisen hoidon erilaisia yhdistelmiä. Ne suunnitellaan potilaskohtaisesti, koska tietoa parhaista hoitomenetelmistä ei ole.

Taulukko 3. Metotreksaattiresistenssin kriteerit matalan riskin postmolaarisessa GTN:ssa.

• Angiografista embolisaatiota voi harkita kirurgisen hoidon sijasta esim. emätinmetastaasin aiheuttamassa akuutissa vuodossa.

• Epäiltävä jos S-hCG matala suhteessa kuvantamisessa todettuun tautivolyymiin.
• Tuumorin biopsia tai resektio suositeltava histologisen diagnoosin saamiseksi.
• Levinneisyystutkimukset: vartalon TT, lantion ja pään MRI
• Hoito on ensisijaisesti kirurginen (kohdunpoisto ja salpingektomia, mahdollisuuksien mukaan metastaasien resektio). Solunsalpaajia käytetään liitännäishoitona metastasoituneissa kasvaimissa ja harkinnan mukaan paikallisissa korkean riskin kasvaimissa. Tärkein paikallisten kasvainten ennusteellinen riskitekijä on pitkä aika (>4 v.) edellisen raskauden päättymisestä. Ensisijainen solunsalpaajahoito on yleensä EMAEP.

• Täydellinen rypäleraskaus
  • S-hCG määritetään 2 vrk:n kuluttua kohdun imutyhjennyksen jälkeen ja sitten 2 viikon välein kunnes arvo on ollut 3 kertaa peräkkäin normaali. Sen jälkeen hCG-seurantaa jatketaan kuukauden välein 6 kuukauden ajan.
• Osittainen rypäleraskaus
  • S-hCG-seurantaa jatketaan kohdun imutyhjennyksen jälkeen 2 viikon välein kunnes arvo on ollut 2 kertaa peräkkäin normaali.
• Seuranta-aikana tulee huolehtia luotettavasta raskaudenehkäisystä. E-pilleriehkäisyn voi aloittaa heti kohdun imutyhjennyksen jälkeen.
• Seuraavien raskauksien alussa tulee tehdä kohdun kaikukuvaus (uusiutumisriski yhden rypäleraskauden jälkeen 1,3% ja kahden rypäleraskauden jälkeen 15%). Synnytyksen jälkeen istukka tutkitaan histologisesti ja äidin S-hCG määritetään 6 viikon kuluttua.
• Postmolaarinen GTN
  • Matalan riskin tauti: S-hCG 2 viikon välein 3 kuukauden ajan, sitten kuukauden välein vuoden ajan
  • Korkean riskin tauti: S-hCG viikon välein 6 viikon ajan, sitten kuukauden välein vuoden ajan, sitten 6-12 kuukauden välein ad 5 v
  • Raskautta ei suositella vuoden sisällä kemoterapian päättymisestä.
• ETT, PSTT
  • S-hCG viikon välein 6 viikon ajan, sitten kuukauden välein vuoden ajan, sitten 6-12 kuukauden välein ad 10 v. Seuranta kuvantamistutkimuksilla tulee kyseeseen, jos hCG oli primääristi normaali tai vain lievästi koholla.

Päivitetty 30.3.2025.

¹ Benigni SCTAT (sex cord tumor with annular tubules); ² Adenoma malignum; ³ Kasvaimet ilmaantuvat yleensä lapsuudessa; ⁴ Sertoli-Leydiginsolutuumori; ⁵ Embryonaalinen rabdomyosarkooma; PPAP, polymerase proofreading–associated polyposis; HLRCC, hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer

Kun mutaatio on todettu, perinnöllisyyslääkärin käynnin jälkeen käynti oman alueen erikoissairaanhoidon naistentautien poliklinikalla asiaan perehtyneillä gynekologeilla, joille käynnit keskitetään.

• Informaatio geenimutaatioon liittyvistä syöpäriskeistä.
• Informaatio riskiä pienentävistä tekijöistä.
• Jokaisella naisella on oma tapansa reagoida epävarmuuteen.
• Yksilöllinen lähestyminen.
• Huomion kiinnittäminen henkiseen tukemiseen, informaatio vertaistuesta, kursseista.
• Informaatio mihin ottaa yhteyttä, mikäli herää huolta.
• Informaatio iästä, johon mennessä suositellaan riskiä vähentävää kirurgiaa.
• Jatkoseuranta ja profylaktinen kirurgia alla olevan taulukon mukaisesti.

RRSO, risk-reducing salpingo-oophorectomy

Huomioitavaa BRCA1/2:ssa

• E-pilleriehkäisy pienentää munasarjasyövän riskiä eikä suurenna rintasyövän riskiä merkitsevästi.
• RRSO pienentää munasarjasyövän riskiä 80-90% (vatsakalvosyövän riskiksi jää 3,9%)
• katso suositus toteuttamistavasta osiosta Epiteliaalinen munanjohdin-, munasarja- ja vatsakalvosyöpä ja rajalaatuiset kasvaimet kohdasta Primäärileikkaus
• Premenopausaalisesti tehty RRSO todennäköisesti pienentää rintasyövän riskiä n. 50%.
• Hormonihoito on sallittu RRSO:n jälkeen.
• RRSO:n jälkeen ei tarvetta gynekologiselle seurannalle.
• RRSO on kirurgisen profylaksian standardi, salpingektomiaa ja myöhemmin tehtävää ooforektomiaa ei voi rutiinisti suositella.

Vahva munasarjasyövän ja/tai rintasyövän sukuanamneesi ilman todettua geenimutaatiota

• Potilas kutsutaan lähetteen perusteella vastaanotolle informaation antamista varten.
• Ei rutiiniseurantaa, RRSO tapauskohtaisesti.
• Pelkkä positiivinen rintasyövän sukuanamneesi ilman munasarjasyövälle altistavaa geenivirhettä ei assosioidu suurentuneeseen munasarjasyövän riskiin, jolloin vastaanottoa ei tarvita (palaute lähettävään yksikköön).

Geenitestaus syöpädiagnoosin jälkeen

• Epiteliaalinen munasarjasyöpä ja kohdunrunkosyöpä: kts. hoitoa koskevat kappaleet.
• Munasarjan Sertoli-Leydiginsolutuumoreissa ja kohdunkaulan embryonaalisessa rabdomyosarkoomassa tulee harkita ituradan DICER1-mutaatiotutkimusta (lähete Kliinisen genetiikan yksikköön).

Päivitetty helmikuussa 2024.

• Potilaan psykososiaalinen tukeminen
• Yleisvoinnin ja terveyden tukeminen
  • Seulontoihin kannustaminen
    • kohdunkaulasyövän seulonta (HPV-riippuvat syövät, mm. ulkosynnytinsyöpä)
    • mammografiaseulonta (rintasyöpä RR 1.3-4)
    • ulosteen veren seulonta (paksu- ja peräsuolisyöpä RR 1.2-5.9)
  • Hoitohaittojen havaitseminen ja hoito
    • lymfadenektomian jälkeiset alaraajaturvotukset, vaihdevuosioireet, seksuaalineuvonnan tarve
    • Varovaisuusperiaatteet hormonihoidon käytössä: kts. taulukko 1
  • Taudin uusiutumisen toteaminen
  • Hoidon laadun ja hoitotulosten arviointi

• Esitiedot – onko syövän uusiutumiseen viittaavia oireita?
• Yleis- ja gynekologinen tutkimus
• Kohdunrunkosyöpä
  • Rutiininomaista irtosolunäytettä ja kuvantamista ei voi suositella.
• Epiteliaalinen munasarjasyöpä
  • CA125-seuranta ei johda oireettoman munasarjasyöpäpotilaan parempaan ennusteeseen, mutta potilaskohtaista harkintaa voidaan käyttää. Kuvantamistutkimukset harkiten, jos merkkiaine nousee >2-kertaiseksi normaalin ylärajaan verrattuna, vähintään kaksi määritystä, väli yli kuukausi.
  • Rutiininomaista kuvantamista ei suositella.

Muissa kuin mainituissa tilanteissa ei ole syövästä johtuvia vasta-aiheita käytölle.

Täydellinen rypäleraskaus

• S-hCG määritetään 2 vrk:n kuluttua kohdun imutyhjennyksen jälkeen ja sitten 2 viikon välein kunnes arvo on ollut 3 kertaa peräkkäin normaali. Sen jälkeen hCG-seurantaa jatketaan kuukauden välein 6 kuukauden ajan.

Osittainen rypäleraskaus

• S-hCG-seurantaa jatketaan kohdun imutyhjennyksen jälkeen 2 viikon välein kunnes arvo on ollut 2 kertaa peräkkäin normaali.

Yleistä rypäleraskauksien seurannasta

• Seuranta-aikana tulee huolehtia luotettavasta raskaudenehkäisystä. E-pilleriehkäisyn voi aloittaa heti kohdun imutyhjennyksen jälkeen.
• Seuraavien raskauksien alussa tulee tehdä kohdun kaikukuvaus (uusiutumisriski yhden rypäleraskauden jälkeen 1,3% ja kahden rypäleraskauden jälkeen 15%). Synnytyksen jälkeen istukka tutkitaan histologisesti ja äidin S-hCG määritetään 6 viikon kuluttua.

Postmolaarinen gestationaalinen trofoblastineoplasia

• Matalan riskin tauti: S-hCG 2 viikon välein 3 kuukauden ajan, sitten kuukauden välein vuoden ajan
• Korkean riskin tauti: S-hCG viikon välein 6 viikon ajan, sitten kuukauden välein vuoden ajan, sitten 6-12 kuukauden välein ad 5 v.
• Raskautta ei suositella vuoden sisällä kemoterapian päättymisestä.

Epitelioidi trofoblastikasvain, istukkapedin trofoblastikasvain

• S-hCG viikon välein 6 viikon ajan, sitten kuukauden välein vuoden ajan, sitten 6-12 kuukauden välein ad 10 v. Seuranta kuvantamistutkimuksilla tulee kyseeseen, jos hCG oli primääristi normaali tai vain lievästi koholla.

Uusi, luotu 30.3.2025.

Maailman terveysjärjestön (WHO) määrittelee terveyden ”täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalinen hyvinvoinnin tilaksi, ei pelkästään sairauden puuttumiseksi”

Muistilista on luotu elämänlaadun huomioimisen apukeinoksi gynekologisia syöpäpotilaita kohtaaville ammattilaisille. Eri kohtia voi käydä potilaan ja tämän läheisten kanssa läpi sitä mukaa, kun ne ovat ajankohtaisia – kaikkea ei tarvitse käydä kerralla läpi. Tärkeintä on, että ammattilainen muistaa ottaa asiat puheeksi, joskus useammankin kerran, tehdä tarvittavat interventiot ja ohjata potilaan tarvittaessa eteenpäin.

Henkinen tuki ja taloudelliset resurssit

• Tarjoa mahdollisuus moniammatilliseen keskusteluapuun, myös sosiaalityöntekijän kanssa
  • Huomioi perhe; puoliso, lapset, läheiset
• Syöpään sairastuneen nettiterapia (Mielenterveystalo.fi), kts. läheteohjeet
• Ohjaa vertaistukeen
  • Suomen Gynekologiset Syöpäpotilaat GySy ry:n vertaistuki
  • paikalliset syöpäyhdistykset
• Ohjaa psykososiaaliseen tukeen
  • Luoto – maksuton Syöpäjärjestöjen ammattilaisten tarjoama tuki

Vajaaravitsemus

• Erityisesti levinnyttä munasarjasyöpää sairastavilla ja leikkaushoitoja suunniteltaessa
• NRS-2002 seulonta
  • Tarvittaessa lähete ravitsemusterapeutille, jos kohtalainen tai vakava vajaaravitsemuksen riski

Fertiliteetti

• Ota puheeksi
  • ennen hoitoja, erityisesti jos vaikuttaa hoitomenetelmän valintaan (cervix-, ovario- ja endometriumkarsinooma)
    • Huomioi realistinen raskaustoive
  • hoitojen jälkeen, kun syöpä on hoidettu fertiliteettiä säästäen
    • Raskauslupa, tarve lapsettomuushoitoihin tai tukilankaan
  • Tarvittaessa lisääntymislääketieteen lääkärin konsultaatio ennen hoitoa ja hoitojen jälkeen

Seksuaalisuus

• Ota puheeksi, tarvittaessa seksuaalineuvojan tai -terapeutin vastaanotto

Hormonitoiminta

• Ota puheeksi erityisesti kun
  • hoidot tulevat aiheuttamaan menopaussin pre- tai perimenopausaalisella
  • hormonikorvaushoito joudutaan keskeyttämään syövän hoidon takia
• Mahdollinen hormonikorvaushoito
  • katso Varovaisuusperiaatteet hormonihoidon käytössä gynekologisissa syövissä
• Muiden oireiden hormoniton hoito
  • Vasomotoriset oireet
    • SSRI ja SNRI, fetsolinetantti
  • Unettomuus
    • Lääkkeettömät hoidot, liikunta, melatoniini, doksepiini, mirtatsapiini (kts. Unettomuuden käypä hoito -suositus)
  • Lisääntynyt kardiovaskulaarisairauksien riski (erityisesti jos ylipainoa, olemassa oleva verenpainetauti tai hyperkolesterolemia)
    • Ohjaa työterveys- tai perusterveydenhuoltoon

Lymfaturvotus

• Huomioi suuren riskin potilailla (LND ja sädehoito, LND ja taksaanihoidot) jo hoitoa suunniteltaessa:
  • Vartijaimusolmukemenetelmät
  • Tukitekstiilit ennalta ehkäisevästi
  • Fysioterapeutin neuvonta turvotusta vähentävää liikuntaa varten
• Tarkista status kontrollikäynneillä ja tee tarvittaessa lähete/maksusitoumus painetekstiilejä (sukat, sukkahousut, housuliivit; 2 paria) varten
  • Huomioi tukitekstiilien uusiminen vuosittain, kirjaa diagnoosi ja tarve myös sairaskertomukseen seurannan loppuessa!

Neuropatia

• Erityisesti paklitakseli/dosetakseli- tai sisplatiinipohjaista hoitoa saavilla:
  • Reagoi nopeasti vaihtamalla sytostaattihoitoa tai annosreduktioin
• Oireiden hoito:
  • Duloksetiini (SSRI/SNRI, trisykliset antidepressantit), tramadoli (kts. Kipu Käypä hoito -suositus), kapsaisiinilaastari 179 mg, 1 % mentoligeeli

Fatiikki

• Ota puheeksi, kysy unihäiriöistä, kivusta, mielialasta, lisäravinteiden käytöstä
• Poissulje anemia, hypotyreoosi, sydänsairaudet
• Kannusta fyysiseen aktiivisuuteen, ohjaa tukiryhmiin, psykososiaalisiin interventioihin (mm. kognitiivinen käyttäytymisterapia)

Luukato

• Huomioi suuren riskin potilailla (hoidoilla aiheutettu menopaussi eikä hormonikorvaushoidon mahdollisuutta, hoito aromataasi-inhibiittoreilla):
  • D-vitamiini 10-20 mikrog/vrk + kalsiumin saanti ravinnosta ja korvauksella vähintään 800-900 mg /vrk, kts. Osteoporoosin Käypä hoito -suositus
• DXA, erityisesti jos myös vajaaravitsemusta tai pitkäaikaista po kortisonin käyttöä

Työhön paluu

• Kuntoutussuunnitelma / TYÖOTE-malli
  • Yhteistyö työterveyshuollon kanssa